藥師床旁教育對2型糖尿病患者二甲雙胍認知度的影響及相關因素研究

曾 艷，王 可

0 引言

二甲雙胍應用于臨床已有50多年的歷史,近年來雖然有多個新型降糖藥物上市，但二甲雙胍仍是全球使用量迅速增加的經典口服降糖藥物。二甲雙胍有良好的單藥/聯合治療的療效和安全性證據，良好的衛生經濟學效益證據，以及心血管并發癥預防等方面明確的臨床證據，該藥已經成為全球控制糖尿病的核心藥物[1]。國內外指南均主張，如果無禁忌證和不耐受，二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選和全程藥物，且應一直保留在糖尿病治療方案中[2-3]。但在臨床工作中發現了許多患者對二甲雙胍的認知存在較多誤區，如認為二甲雙胍對肝腎功能有較大程度的損傷，二甲雙胍是減肥藥等，而對于二甲雙胍的禁忌證等方面的認知基本缺失。這在一定程度降低了患者二甲雙胍服藥的依從性和安全性[4]。為幫助患者提高對二甲雙胍的認知度，增加用藥的依從性，對患者實施二甲雙胍用藥教育十分必要。本研究旨在通過明確藥師對內分泌科2型糖尿病住院患者實施二甲雙胍床旁用藥教育，提高其對二甲雙胍的認知度，分析相關因素的影響，優化床旁用藥教育的模式，為改進藥師的用藥教育，促進臨床安全合理用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2017年3月7日至2017年5月3日首都醫科大學宣武醫院內分泌病區入院的2型糖尿病患者。排除標準：因認知障礙、病情嚴重等原因不能配合調查或教育的患者。剔除標準：①因某些原因(腎功能中重度減退、計劃妊娠等)不適合應用二甲雙胍的患者；②拒絕接受調查或教育的患者；③入院后48 h內未接受調查的患者；④出院時調查失訪的患者。

1.2 研究內容與方法 入院后收集患者的人口學信息、疾病病史及用藥史等，并根據患者所在診療組進行分組。2017年3月7日至4月4日診療1組的患者為對照組，診療2組的患者為研究組，2017年4月5日至5月3日診療1組的患者為研究組，診療2組的患者為對照組。以問卷調查的方式在入院48 h之內對兩組患者進行二甲雙胍認知度調查。研究組在初始調查后,藥師根據患者認知度測試結果，結合書面教育材料對患者進行個體化的床旁用藥教育。用藥教育內容包括二甲雙胍藥理作用、品種規格、用法用量、主要不良反應、禁忌證及注意事項。在出院前(住院5 d后)再次對兩組患者進行二甲雙胍認知度調查，調查后對兩組患者的認知薄弱處均給予補充糾正。

1.3 評價指標 為客觀評價患者對二甲雙胍的認知程度，設計共含15道單項選擇題的二甲雙胍用藥知識調查問卷，內容見表1。出院調查問卷與入院調查問卷內容一致，但題目順序打亂。問卷得分作為患者認知度評價的指標，每答對1題記1分，滿分15分。

表1 調查問卷涉及用藥教育內容

1.4 統計學處理 采用Excel進行數據錄入，應用SPSS 22.0進行統計分析。計量資料不符合正態分布數據以“中位數和四分位間距M[Q1-Q3]”表示，用兩獨立樣本非參數檢驗Mann-Whitney U(研究組和對照組出入院調查得分差值比較)及兩相關樣本非參數檢驗Wilcoxon符號秩檢驗(研究組和對照組的調查得分前后比較)；計數資料則用χ2檢驗及配對χ2檢驗(兩組出入院調查正確率比較)；調查得分的影響因素采用多元線性逐步回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 研究期間共有78例2型糖尿病患者入組，其中研究組36例，對照組42例。兩組患者一般資料(年齡、性別、基礎疾病、既往是否服用二甲雙胍、既往是否接受用藥教育、戶口及文化程度)比較差異無統計學意義(P>0.05)；既往是否服用二甲雙胍的患者在兩組的分布比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 基礎調查結果 78例患者接受入院二甲雙胍認知度調查的患者問卷得分情況，見表3。

2.3 相關因素對患者入院調查得分的影響 以入院得分為應變量，年齡、性別、農民/市民、文化程度、入院前是否曾接受用藥教育和是否曾服用二甲雙胍為自變量，進行多元線性逐步回歸分析。結果顯示，文化程度及是否曾服用二甲雙胍是患者入院調查得分的影響因素，見表4。文化程度和入院前是否曾服用二甲雙胍是影響入院認知度得分的顯著影響因素。

表2 兩組患者的一般資料比較(例，%)

注：*其他疾病包括嚴重感染、呼吸道疾病、腎功能不全等；#是否曾用藥兩組患者分布比較，P<0.05

表3 78例患者入院認知度調查結果

2.4 藥師床旁用藥教育后患者認知度的變化 分別對研究組和對照組入院和出院二甲雙胍調查問卷得分情況進行比較，兩組入院與出院的得分比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表5。

表5 兩組患者入院及出院認知度調查得分的比較(Wilcoxon符號秩檢驗)

2.5 兩組患者出院與入院調查總分差值的比較 因兩組患者既往是否服用二甲雙胍分布存在差異，故按照患者入院前是否使用二甲雙胍進行分層分析。對于既往使用二甲雙胍的患者及未使用二甲雙胍的患者，研究組出院與入院調查得分差值均顯著高于對照組(P<0.01)，見表6。

表6 兩組患者入院及出院認知度調查得分差值的比較(Mann-Whitney U檢驗)

2.6 兩組患者出入院調查每題正確率比較 采用McNemar配對卡方檢驗比較兩組入院調查正確率與出院調查正確率，結果顯示，12/15題目研究組調查前后正確率差異有統計學意義(P<0.01)，而對照組調查前后正確率差異無統計學意義(P>0.05)；但胃溶片用藥時間兩組調查前后正確率差異均無統計學意義(P>0.05)，且正確率均較低；腸溶片用藥時間兩組調查前后正確率差異均無統計學意義(P<0.01)，且正確率均較高。

對15道題按研究組出院答題正確率進行排序，正確率<50%的題目分別為呼吸相關禁忌、降糖機制、腸溶片日最大劑量、胃溶片用藥時間、胃溶片日最大劑量。

表4 78例患者入院調查得分相關因素回歸分析結果

表7 兩組患者入院與出院調查正確率的配對卡方檢驗結果

注：*不符合檢驗標準

2.7 相關因素對患者出入院調查得分差值的影響分析 以出入院調查得分差值為應變量，年齡、性別、農民/市民、文化程度、是否曾接受用藥教育、是否曾服用二甲雙胍和入院總分為自變量，進行多元線性逐步回歸分析，結果顯示,性別及是否曾服用二甲雙胍是患者入院調查得分的影響因素，見表8。女性患者認知度提高程度高于男性，且既往未曾服用二甲雙胍的患者認知度提高程度高于既往服用者。

表8 研究組患者出入院調查得分差值相關因素回歸分析結果

3 討論

3.1 2型糖尿病住院患者對于二甲雙胍的認知度低 結果表明，2型糖尿病住院患者對于二甲雙胍的藥理作用、用法用量、不良反應、注意事項、適應證及禁忌證方面的認識度水平均較低。患者的文化程度對患者對藥物認知度有顯著影響,文化程度高的患者一般健康素養較高，對二甲雙胍的認知度較高。而服用過二甲雙胍的患者由于對自身服用過的藥品有所關注，所以認知度較未服用的患者高。但是文化程度本科以上的患者平均分僅為3.3分(滿分15分)，服用過二甲雙胍的患者平均分也僅為3.6分。分析原因，一部分患者對自身疾病及相關藥物漠不關心；而另一部分患者對用藥信息不缺乏關注也不缺乏信息的來源，但不能理解信息或錯誤理解同樣使他們對藥物的認識存在較多的誤區。如大部分患者閱讀過藥品說明書，但說明書中冗長而專業的文字讓部分患者望而卻步或似懂非懂，未抓住重要信息，甚至產生錯誤的認識[5]，如二甲雙胍說明書中提到“口服本品期間，定期檢查腎功能”，患者錯誤理解為二甲雙胍傷腎。較多患者的藥物信息來自互聯網等，而互聯網上的藥物信息良莠不齊，患者無法甄別。患者之間錯誤信息的傳播也是患者用藥誤區的重要來源，如二甲雙胍傷肝傷腎的錯誤信息多來自于病友之間的相互交流。在這個不缺乏信息的時代，需要專業的人士(如藥師)來引導患者正確地理解消化這些信息。

3.2 藥師床旁教育可顯著提高患者用藥認知度 研究結果顯示，兩組患者入院與出院調查得分差異均有統計學意義，但研究組出入院得分的提高顯著高于對照組。在內分泌病區住院期間，醫生和護士對患者也會進行不同形式的用藥指導，但指導的方式比較隨意，缺乏系統性和針對性。對于研究組，藥師床旁教育是在通過基礎調研的基礎上進行的，根據患者的認知情況對教育內容和形式進行簡單的設計，并輔助書面教育材料，在醫生及護士用藥指導的基礎上，顯著提高了患者對二甲雙胍的認知度。

隨著醫改的推進，藥品加成的取消，醫院藥師在藥品供應上的角色將進一步消弱，需要不斷擴充藥學服務的廣度和深度。2017年，北京市屬醫院把“特殊患者可享臨床藥師出院用藥床旁指導”作為落實醫改便民措施之一。藥師床旁教育在患者住院期間進行的一對一教育，克服了時間限制，注重患者主觀能動性，強化患者自我管理意識[6]；針對性地解釋目前用藥的目的，講述相關用藥知識，滿足患者對藥物信息的需求，糾正患者及家屬不正確的觀念，消除他們對藥物的疑慮，提高用藥依從性，從而使其更好地配合治療，在臨床工作有序進展中起到了重要的作用。

3.3 優化床旁教育模式 不同性別的糖尿病患者對藥物指導、健康教育的認知存在差異[7]，本研究結果顯示，對女性患者的教育效果顯著好于男性患者。可能是由于男性較女性患者意志堅定，改變其認知或建立新的認知難度較大，但認知一旦改變或建立不易動搖。故需針對不同性別患者選擇不同的用藥教育方式[8]。以后對于男性患者的用藥教育，藥師可能需要投入更多的精力，采取更為有效的溝通方式。如對于錯誤的認知，要通過深入溝通，了解他們產生錯誤認識的原因，利用扎實的專業知識進行反駁；對于他們忽略的知識，強調這方面的認知對于其疾病控制及用藥安全的重要性；還可采用同伴教育方式，如可通過對家屬進行用藥指導，改善患者的用藥認識[9]。

本研究顯示，對既往服用過二甲雙胍的患者的教育效果較未服用過者差。可能是因為這些患者既往通過閱讀說明書，上網查閱相關信息，接受公眾媒體宣教等各種途徑自行了解藥物，對藥物存在一定的認識。由于專業理解能力差，認識并非完全正確。而已形成的認識較難糾正，故用藥教育效果差于初次服用藥物且初次接觸藥物信息的患者。我們提倡患者用藥教育應盡早，在患者初始用藥時給予充分的用藥教育，對患者益處更大。同時用藥教育時注意叮囑患者不要聽從相關信息而擅自更改用藥[10]，有用藥問題時及時咨詢醫生或藥師。

本研究發現，二甲雙胍呼吸相關禁忌證、腸溶片及胃溶片日最大劑量、藥理作用等內容教育后正確率也在50%以下。在后續的患者教育過程中，可采取如下措施：①根據患者個體情況，進一步設計個體化教育內容，如糖尿病合并阻塞性睡眠暫停(OSA)缺氧風險高的患者，重點進行二甲雙胍呼吸相關的禁忌證用藥知識的教育，確保用藥安全。②根據患者情況、教育的內容進一步設計個體化教育方式，如對于自行調整劑量的患者，對于藥物日最大量的教育需強調藥物過量服用的后果，提高患者的關注度；如教育藥理作用等較為專業的用藥知識時，藥師可用通俗易懂的話語，采取比喻、故事、圖片等輔助教育方式，確保患者能夠正確地理解記憶。

本研究納入研究的對象較少，為便于操作，同診療組患者之間相互影響，發生信息污染，未采取隨機對照設計，而用所屬診療組自然分組方式，可能對研究結果造成一定影響。藥師床旁用藥教育模式仍需在以后的臨床實踐過程中進一步探討優化。

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