2015年某市三甲醫院社區獲得性肺炎的用藥合理性及費用分析

趙俊芳，候寶林，張衛東*

0 引言

循證藥學是將循證醫學的思想、原則與方法應用于臨床藥學實踐的過程。即基于臨床藥學實踐過程中的問題，檢索、評價與應用高質量藥物證據，并充分考慮患者意愿和價值觀，制定臨床用藥決策，同時監測和評價患者用藥效果、促進合理用藥[1]。

2008年第四次國家衛生服務調查結果顯示，呼吸系統疾病位居第4[2]，下呼吸道感染是2010年全球單病種排序第2位的疾病[3]。在前期研究中，已將某市中心醫院呼吸系統疾病列為首批第一個循證藥學研究目標系統疾病。某市中心醫院2015年前10位呼吸系統單病種與2010年全疆、全國及全球疾病負擔(Global Burden of Disease Study，GBD)比較[4]，肺炎占比高于全疆、全國和全球[5]。

本研究分析2015年某市中心醫院住院患者社區獲得性肺炎(以下簡稱CAP)的用藥合理性和費用等，以可能存在的用藥問題為切入點，為某市中心醫院首批循證用藥干預病種提供基線材料。

1 資料與方法

1.1 研究對象與資料來源 以某市中心醫院電子病歷數據庫收錄2015年出院病歷中第一診斷為CAP為調查對象，收集其疾病、費用和用藥信息。

1.2 研究內容 2015年CAP的藥品使用頻數、費用和用藥數據等，循證分析其用藥合理性。

1.3 資料處理 本次調查采用國際疾病分類(ICD-10)標準(表1)，統計以CAP為出院記錄第一診斷的記錄，按住院患者使用藥物金額、藥物頻次、藥理作用等統計住院患者的費用、用藥情況。

表1 納入疾病的ICD-10診斷編碼

1.4 統計分析 用Excel整理分析數據，主要采用頻數、占比和構成比描述統計指標。

2 結果

2.1 住院患者基本情況 某市中心醫院2015年呼吸系統疾病出院3 306人次，其中CAP出院患者355人次，占10.74%，男/女性別比1.10∶1，漢族/少數民族比是25.16%。其中≤18歲占9.24%；19～30歲占12.60%；31～50歲占19.70%；51～59歲占19.16%；≥60歲占38.86%。平均年齡(42.32±12.04)歲。人均住院天數11.34 d，平均住院費用10 921.7元，人均診療費用2 898.26元。

2.2 CAP患者住院期間用藥總體情況 統計355份住院患者病歷中的長期醫囑中用藥品種數，見表2。

表2 肺炎患者總體用藥一覽表

如表2中所示，人均用藥品種數在1～20個的有332人次，累計占比93.5%；人均用藥品種數>20的有23人次，累計占比7.89%。

2.3 CAP患者的藥品使用情況

2.3.1 CAP患者的住院期間用藥及費用情況 355份CAP病歷中，人均用藥品種數≤20種的病歷數可達92.11%，故本文對藥品消耗費用前20名的藥物進行統計排名。見表3。

如表3所示，消耗費用排名前20的藥品累計費用構成比(藥占比)為60.4%，其中涵蓋了抗菌藥物12種，費用累計構成比(藥占比)34.4%，平喘化痰藥物3種，費用構成比(藥占比)10%，其他(改善循環輔助用藥)5種，費用構成比(藥占比)14.4%。藥品消耗費用排名前3位的依次是頭孢西丁(5.4%)、溴己新針(4.7%)和人血白蛋白注射液(4.6%)。

表3 按照藥品總消耗費用排序一覽表

2.3.2 CAP患者住院期間用藥頻次情況 本文對藥品在病歷中出現的次數(病例數)前20名進行統計排名。見表4。

由表4可以看出，CAP患者在住院期間用藥頻次由高到低依次為糖皮質激素、化痰平喘藥物、補液藥物、抗感染藥物、抗過敏藥物。

2.3.3 CAP患者治療用藥國內外指南的比較 如表5所示，共納入于2011-2016年發布的6個指南：涉及歐洲和亞洲4個國家，除中國外均為發達國家；含循證指南5個，非循證指南1個。6個指南均提到治療前需對CAP入院患者進行病情評估(評分)，涉及8項指標，但無1個指南包括全部8項指標，其中，中國(2016)提及5項、中國急診(2015)提及4項，中國(兒童)、芬蘭指南均提及3項；美國、NICE指南僅提及2項指標。藥物治療具體推薦意見總結如下：β-內酰胺類抗生素：6個指南均推薦。大環內酯或四環素：6個指南均推薦。β-內酰胺類抗生素+大環內酯類：僅中國的2個(2016,2015急診)指南推薦，NICE、芬蘭非常規使用，中國(兒童)及美國未提及。喹諾酮類：僅中國的2個(2016,2015急診)指南推薦，NICE、美國非常規使用，中國(兒童)及芬蘭未提及。糖皮質激素：中國急診(2015)推薦，余5個指南未提及?？共《舅幬铮褐袊?2016)，中國(兒童2013)，芬蘭指南推薦，其余3個指南未提及。補液改善微循環：6個指南均未提及。

表4 按照藥品出現頻次排序一覽表

表5 CAP相關指南用藥情況比較指南名稱

注：√：推薦；×：非常規使用；—：未提及。①The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age:Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America，②Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults(CG191)，③Finnish guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia and pertussis in children

3 討論

3.1 2015年某市三甲醫院CAP住院患者一般情況分析 結果表明，CAP發病率在本市無明顯性別和民族差異；年齡結果與文獻報道的CAP流行病學調查結果基本一致[6]。在住院費構成比方面，我國與發達國家存在明顯不同。已有文獻報道，我國CAP住院費用中藥費所占比例最大[7]，與本研究結果一致；而發達國家床位費占第1位[8-9]。

3.2 抗感染藥物 6個指南(CAP)均推薦使用抗菌藥物抗感染治療，其中，β-內酰胺類抗生素、大環內酯或四環素均為6個指南共同推薦，β-內酰胺類抗生素+大環內酯類：僅中國的2個(2016,2015急診)指南推薦，NICE、芬蘭非常規使用，中國(兒童)及美國未提及。而在該醫院中頭孢西丁使用頻次及單藥品費用最高(見表3、表4)，其次為大環內酯類，通過調取抗菌藥物使用的詳細信息，抗菌藥物聯用的頻次為19.21%(頭孢西丁聯合阿奇霉素11.82%，頭孢呋辛聯合阿奇霉素7.39%)，頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，抗菌譜相當于二代頭孢菌素，但是對厭氧菌有較好的抗菌作用，在各國的CAP指南中均不作為經驗治療的首選抗菌藥物，考慮與該院β-內酰胺類抗生素細菌耐藥率高有關。另外，由表3可以看出，在抗感染藥物費用排名前5位中出現了萬古霉素和泰能(亞胺培南西司他丁鈉)，依據各國指南，均不在非重癥肺炎的推薦藥物內，考慮原因可能跟兩種藥品單價較高，同時老齡患者(≥60歲占38.86%)多合并基礎疾病，感染不容易控制有一定關系，但仍可反映出在CAP(非重癥)中經驗選用抗菌藥物存在不合理之處，需循證干預臨床用藥。

3.3 平喘化痰藥物 某市三甲醫院消耗費用排名前20的藥品共使用3個化痰平喘類品規(表3)，占總金額的10%用藥頻次排名前20位的化痰平喘藥物占據了5種(表4)，頻次分布為24.4%～44%，而納入的6個指南(CAP)中均未推薦使用止咳平喘藥，指南中僅提及對重度肺炎可能會有所獲益，說明該類藥物存在過度使用的問題，考慮原因，某市為油田城市，人口中職工占比較大，醫療保險參保率、繳費率達100%，油田企業補助較高，醫療保險基金年年有結余，故醫療保險政策較寬松[10]，加上患者有住院就想輸液，輸液越多，好的越快，有咳嗽、咳痰癥狀就急需控制癥狀的心理，導致過度治療，需循證干預臨床用藥。

3.4 改善微循環輔助用藥 由表3可以看出，血液制品、改善循環藥物費用排名前20占據了5種，費用貢獻了10.5%。而納入的6個指南中均未提及該類藥物，說明在CAP的藥物治療中，此類藥品存在過度使用的問題?？紤]原因，跟此類藥品適應證廣泛、老齡患者(≥60歲占38.86%)多合并基礎疾病、價格高有關。需要后續尋求相關循證藥學證據，降低此類藥物的臨床使用率，降低住院患者藥占比。

3.5 其他類藥物 由表4可以看出，糖皮質激素、補液藥物、抗過敏藥物均在使用頻次前20名中，在納入的6個指南當中，均未提及上述用藥種類，考慮原因，推測與本地區春秋多風沙，夏冬季氣候干燥，居民普遍患有季節性鼻炎、過敏性鼻炎有關。提示急需要醫生循證規范治療和臨床藥師的合理用藥宣教。

3.6 本文的局限性 本文僅調查2015年1年內用藥數據，缺乏對本院不同年份間用藥情況的縱向對比，不能完全反映本地區CAP的治療情況。文獻檢索未檢出CAP疾病的人均住院天數和疾病負擔的全國性數據，無法進行橫向比較。

4 結論

基于上述某市中心醫院2015年CAP住院患者一般情況、藥品費用、用藥頻次及治療用藥國內外指南的對比分析，CAP住院患者在性別、民族、年齡方面數據與文獻報道的CAP流行病學調查結果基本一致[6]。CAP在住院費構成比方面，藥費所占比例最大，與發達國家存在明顯不同[7]，發達國家床位費占第一位[8-9]。CAP治療存在抗感染藥物選藥起點高，選藥不適宜、聯合用藥出現頻率高的問題。平喘化痰藥物、糖皮質激素、補液藥物、抗過敏藥物、改善微循環等對癥輔助用藥存在用藥指證過寬及過度使用問題，國內外指南均未提及使用上述類別藥物，尚缺乏高質量比較有效性、安全性、適用性、經濟學的證據支持其臨床使用；提示應關注CAP抗菌藥物使用的合理性、本地區細菌耐藥性和對癥治療輔助用藥成本-效果，加強循證藥學證據干預。

參考文獻：

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