某院2016年輔助用藥重點監控藥品醫囑點評分析

龔 睿

0 引言

目前，國內輔助用藥種類繁多，適應證較廣，無指征、超說明書用藥等不合理情況突出，而輔助用藥的定義尚不明確，為促進輔助用藥的合理使用，降低藥物不良反應發生率，減輕患者經濟負擔，避免醫療資源的浪費，四川省于2016年2月發布了《關于建立醫療機構重點監控藥品管理制度》[1]的通知，將輔助用藥作為首批重點監控的三大類藥品之一。根據《四川省醫療機構輔助用藥處方點評指南(試行)》，并結合某院的實際情況，制定了某院的輔助用藥重點監控目錄，通過對2016年3-12月重點監控的輔助用藥情況進行統計和分析，旨在為臨床合理使用輔助用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料與來源 根據國家衛生計生委、國家發改委等5部門《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》[2]的要求、四川省衛生計生委《關于建立醫療機構重點監控藥品管理制度的通知》[1]、美國國立醫學圖書館(PubMed)[3]、《臨床用藥須知》、《新編藥物學》[4]、《馬丁代爾藥物大典》[5]及文獻等對輔助用藥的解釋，結合藥品說明書和某院的藥品品種，確定某院的輔助用藥重點監控品種。

從醫院信息系統(HIS)中分別調取某院2015年和2016年3-12月輔助用藥重點監控品種的使用數據，包括藥品名稱、規格、劑型、使用數量和銷售金額。用Excel軟件對數據進行統計、匯總和排序。同時收集某院2016年輔助用藥重點監控品種的用藥點評情況。

1.2 方法 以第17版《新編藥物學》[4]為基準，結合臨床用藥實際情況和藥品說明書推薦的成人常規日劑量最高限值確定各藥物的每日給藥劑量(DDD)值。按各藥物的DDD計算用藥頻度(DDDs)，DDDs=某藥物的總消耗量/該藥的DDD值，DDDs越大，說明臨床對該藥的選擇傾向性越大。以藥物利用指數(DUI)來衡量藥物使用頻度的科學性和合理性，DUI=DDDs/總的用藥天數。當DUI值>1時，表示用藥不合理；當DUI<1時，表示用藥合理[6]。

通過2016年3-12月每月抽取30份使用輔助用藥重點監控品種的病歷進行點評，分析某院輔助用藥重點監控品種的使用合理性。

2 結果與分析

2.1 重點監控輔助用藥品種銷售情況 2015-2016年某院3-12月重點監控輔助藥品的銷售金額具體情況及比例見表1。相對于2015年,2016年重點監控輔助用藥品種的收入增長了40%左右，與醫院藥品總收入增幅相差不大，與醫院自2015年晉升為三級乙等醫院之后，醫院患者人數大大增加相關。同時，2016年，某院新增了腦苷肌肽注射液(5 mL/支)和注射用復合輔酶(0.1 mg/支)兩種重點監控輔助用藥；2016年某院新劃分出神經內科專科科室，對于此類藥物使用數量的增加可能有所影響。

表1 重點監控輔助用藥銷售金額及比例(元)

2015年3月至2016年3月某院各月輔助用藥銷售金額進入全部藥品銷售排名前10的數目見表2。2015年3-8月進入銷售排名前10的數目均為1個，9-12月均上漲至2個；2016年3-8月進入銷售排名前10的數目居高不下，6月和7月更甚，為3個，2016年9-12月回落為0或1個，重點監控輔助用藥點評工作取得一定成效。

2.2 重點監控輔助用藥年度DDDs及DUI分析 2015-2016年3-12月重點監控輔助用藥品種DUI、DDDs及排序見表3。每年3-12月重點監控輔助用藥品種中DDDs排序中環磷腺苷葡胺均高居榜首，與某院心血管內科為重點專科及某院所在轄區老年患者居多的特點相符合，環

表2 重點監控輔助藥品每月進入藥品銷售金額前10名次數(頻次)

表3 重點監控輔助用藥年度DUI、DDDs及排序

注：—：該藥品未在該年度使用

磷腺苷葡胺能增強心肌收縮力，改善心肌泵血功能，增強心臟每搏輸出量，同時能擴張血管，降低心肌耗氧量，改善心肌細胞代謝，保護缺血、缺氧心肌[7]。2015年3-12月重點監控輔助用藥品種中DUI>1的占43%，表明輔助藥物存在濫用現象。2016年3-12月經過醫囑點評和各項干預后，DUI>1的藥物下降了10%，但仍有約30%的藥物DUI>1，表明重點監控輔助用藥點評工作存在問題。

2.3 不合理用藥情況 2016年3-12月開展重點監控輔助用藥醫囑點評情況匯總，見表4。某院以藥品說明書、相關指南、專家共識、臨床路徑等為依據，對重點監控輔助用藥品種的使用情況進行點評和分析。從表4可以看出，點評的300份病歷中，不合理使用輔助用藥的病歷共有143份，占全部病歷的47.67%。問題主要集中在適應證不適宜及用法用量不適宜。

表4 醫囑點評情況

注：點評病歷300份

2.3.1 適應證不適宜 環磷腺苷葡胺適用于心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病，可用于心律失常的輔助治療，對于單純僅有高血壓或糖尿病而無任何心律失常表現的患者使用指征不明確。骨肽用于促進骨折的愈合，也可用于增生性骨關節疾病及風濕、類風濕關節炎等癥狀改善；但對于單純骨質疏松的患者適應證不適宜。胸腺五肽適用于惡性腫瘤患者因放、化療所致的免疫功能低下，而對于僅有高血壓、高齡等免疫力低下的危險因素的患者，使用胸腺五肽提高免疫力用藥不適宜。

2.3.2 用法用量不適宜 部分病歷中患者在使用環磷腺苷葡胺時，溶媒多選用0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，而該藥藥品說明書明確指出，靜脈滴注時應加入200～500 mL 5%葡萄糖注射液溶解后靜脈滴注。溶媒體積偏小，容易導致藥液濃度偏高，不良反應發生幾率增大；同時溶媒選擇不當，易發生配伍禁忌，降低藥物穩定性。

丙氨酰谷氨酰胺注射液為一種高濃度溶液，不可直接輸注。輸注前必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應至少與5體積的載體溶液混合，混合液中本品的最大濃度不應超過3.5%。部分患者使用葡萄糖或氯化鈉注射液作為載體溶液配伍使用。陳邦銀等[8]報道，丙氨酰谷氨酰胺與葡萄糖配伍24 h后，性狀、pH值、不溶性微粒和含量等符合規定，但是谷氨酰胺是人體的一種非必需氨基酸，參與人體多種組織代謝，缺乏時會引發多種疾??；而當機體處于疾患或應急狀態時，谷氨酰胺處于耗竭狀態，此時谷氨酰胺變成了條件必需氨基酸，補充谷氨酰胺的目的是為了改善機體代謝狀態，增強機體免疫力，預防臨床并發癥；按照說明書的要求配伍，可以利用配伍的氨基酸改善氨基酸代謝，促進氮正平衡，補充的谷氨酰胺則沿著期望的代謝途徑發揮營養作用。如與葡萄糖注射液配伍，葡萄糖僅能滿足患者機體對能量的需求，并不能滿足機體對其他氨基酸的需求，與生理鹽水配伍要略為合理，但仍會造成相當比例的補充谷氨酰胺的非預期代謝而損失[9]。大多數不合理病歷中，本品與載體溶液未按至少1∶5比例進行配伍，造成本品的濃度過高，臨床使用不合理。

3 討論

醫囑點評是臨床藥師工作的一部分，通過醫囑點評，及時發現藥物不合理使用現象，及時糾正和改進，以期促進臨床合理用藥，最大保障患者安全用藥，不僅有利于患者疾病的盡快恢復，縮短住院時間，而且能降低住院費用，避免醫療資源不必要的浪費，還能提高臨床藥師在臨床的地位，更容易被醫生、護士及患者所接納。本研究結果表明，某院2016年9月和12月實現全部藥品銷售排名前10無重點監控輔助用藥品種的目標，點評工作取得一定效果，但是這些藥品中30%藥品的DUI仍較高，點評工作仍然存在一定問題，現將問題總結歸納如下。

3.1 醫囑點評抽取方法需改善 某院重點監控輔助用藥品種抽樣方法：每月對重點監控輔助用藥品種使用量分別進行排序，將排名前3的藥品以及上一季度全院藥品使用量及金額排名中占據前10位的藥品列為重點對象；同時重點點評輔助用藥監控品種用量排名前3位的病區，每月病區醫囑點評抽取出院病歷數量不少于30份，實際每月抽取30份病歷進行點評。在上述9種重點監控輔助用藥品種中，點評的重點對象是使用量和金額在所有藥物中占據前10名的藥物，點評的科室也是以使用量最多的前3者為主。在上述9種重點監控藥品中，藥物的使用具有各自科室的特點，例如：環磷腺苷葡胺的使用量及金額在2015年及2016年均居前3位，適用于營養心肌治療，多用于心內科、老年病科、腎病內分泌科這類以老年慢性病患者居多的科室。臨床藥師必然會更多地關注這類藥物以及相關重點科室的使用，經臨床藥師與重點科室醫生的溝通與干預后，不合理用藥情況會大大減少，而忽略了其他使用量較少的藥物及科室，導致不均衡的情況出現。從表2可以看出，2015年DUI>1的藥物在2016年仍然維持DUI>1的現狀，且對于新增加的復合輔酶這一品種，由于使用量靠后，未予過多關注而使藥物DUI>1。筆者認為在目前的抽樣方法的基礎上，也應將每季度DUI>1的上述9種藥物納入重點點評對象，同時應避免厚此薄彼的現象出現。

3.2 醫囑點評效率有待提高 由于某院目前正處于發展階段，專職臨床藥師人數有限，每月承擔的全院醫囑點評等各項工作任務繁多，限制了重點監控輔助用藥點評病歷的數量，即每月僅為30份，覆蓋面及力度不夠，實際不合理用藥情況凸顯不夠，不能從根本上解決問題。筆者認為，每個臨床藥師應從其所在的科室出發，與醫生及醫院相關專業專家一起制定適宜于本科室的藥品使用目錄，然后逐步擴展到全院各科室；并與信息科進行溝通，編入醫院HIS系統的合理用藥軟件，醫生在開具相關藥品的醫囑時，通過HIS系統的初篩，及時提醒醫生類似于溶媒選擇不適宜的不合理用藥，減少了臨床藥師的工作量，增加了評判藥物使用適宜性的覆蓋面，及時遏制了不合理用藥情況的發生。

3.3 臨床藥師未及時解決臨床實際問題 丙氨酰谷氨酰胺注射液的不合理用藥現象多為用法用量不適宜，多數醫師不能按至少1∶5的體積配置此溶液。在實際操作過程中，某院的氨基酸注射液均為玻璃瓶裝250 mL，丙氨酰谷氨酰胺單瓶容量為50 mL，而250 mL的瓶裝載體氨基酸溶液無法完全容納50 mL本品。某院的輸液袋的轉移最大容量為250 mL，無法容納300 mL的配置后溶液，暫無更大體積的氨基酸注射液。以上三點導致丙氨酰谷氨酰胺注射液的不合理用藥情況較為嚴重，臨床醫生無法嚴格按照需求配比來配置該溶液。筆者認為，加強與臨床的溝通，發現不合理用藥，不應一味地督促臨床整改，應深入臨床，了解導致不合理用藥現象出現的根本原因，解決實際問題，促進合理用藥。讓藥管會介入，增加大于250 mL體積的氨基酸注射液的藥物品種，同時可與設備科溝通，增加大容量的輸液袋，以滿足臨床實際需求。

3.4 點評工作理念的改善 在臨床實際工作中，醫院會根據不合理用藥的情況，對相應的處方醫生進行一定程度的處罰，以督促合理用藥的持續改進。很多醫生聞點評色變，為了避免被點評和處罰，會選擇重點監控外不被點評的其他品種來代替重點監控需點評的品種，導致其他藥物的使用比例及不合理用藥現象增高，因未被納入重點監控范圍而容易被忽略。醫囑點評的出發點是保障患者用藥的安全性和有效性，并非是處罰醫生，也并不是站在醫生的對立面指揮醫生用藥，而是協助醫生為患者制定最適宜的診療方案并且正確無誤地給患者應用，應警惕點評工作這一誤區。因此，在點評過程中，應具體情況具體分析，加強與醫生的有效溝通，結合臨床實際情況再進行判定，以確保臨床合理用藥的有效運行。

4 結論

眾所周知，長期以來，我國不必要藥物治療已經成為主要的醫療資源浪費的原因，輔助用藥僅僅是其中一種，筆者通過分析比較了某院2015年和2016年各年度3-12月的重點監控輔助用藥品種的使用情況，并就2016年3-12月的醫囑點評結果進行分析，結果某院2016年重點監控輔助用藥品種點評取得了一定的效果，形成了制度化、規范化的醫囑點評模式[10]。但是，在點評的抽樣方法、點評的效率、是否考慮臨床實際問題以及點評的理念上仍然存在較多的問題。需要醫院、臨床藥師、醫生、護士、信息科、藥管會等多方面的相互配合，加強溝通與交流，共同保障患者的合理用藥，提高某院的合理用藥水平，并為日后更好地開展和實施臨床藥學工作打下堅實的基礎。

參考文獻：

[1] 四川省衛生和計劃生育委員會.關于建立醫療機構重點監控藥品管理制度通知[S].2016-02-02

[2] 國家衛生計生委體制改革司.關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見[S].2015-11-06.

[3] The National Library of Medicine Adjuvants,pharmaceutic[EB/OL].(2014-12-01)[2016-10-23].http://www.nc-bi.nih.gov/mesh/68000277/2011/html.

[4] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].第17版.北京:人民衛生出版社,2011:40.

[5] 斯·威曼.馬丁代爾大典[M].第36版.化學工業出版社,2014:2.

[6] 張曉霞.DDDs分析我院住院藥房抗菌藥物的應用情況[J].海峽藥學,2015,24(9):200-201.

[7] 許婷媛,呂柏寧,彭華生,等.環磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2011,11(12):1395-1401.

[8] 陳邦銀,孫新國,唐志江,等.丙氨酰谷氨酰胺與葡萄糖或氯化鈉注射液的配伍穩定性考察[J].中國藥師,2009,12(2):245-246.

[9] 陳璿瑛,覃防,王琳,等.丙氨酰-谷氨酰胺的臨床配制探討[J].藥品評價,2011,8(14):31-33.

[10]李靜姿,路敏,周穎,等.門診處方及住院醫囑點評工作模式的實踐[J].中國藥事,2015,29(11):1208-1211.