醫療保險待遇的支付與審核分析

摘要：醫療保險，指的是依據保險合同的約定，為所發生的醫療行為支付保險金，從而為參保人在接受診療期間形成的醫療費用的支出供給保障的一種保險。醫療保險具備強制性、社會性以及經濟性等方面的特征。只有對醫療保險待遇的支付以及審核過程做出充分的監管，才能更好的促進我國醫療事業的發展，供給出更為優質的醫療服務，保障國民的身體健康。

關鍵詞：醫療保險；待遇；支付；審核

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2018）004-0-01

醫療保險主要是指對疾病所形成醫療費用進行補償的一種保險，是保障國民身體健康的重點項目。而由于各種因素的影響，在醫療保險待遇的支付以及審核過程當中時常會有一些問題存在，這就需要對其過程做出更為嚴格的控制，而怎樣對其形成更為高效的監管，值得每一位相關從業人員更為積極的探索。

一、醫療保險待遇支付

所謂醫療保險的待遇支付，指的主要是參保人在制定醫療機構就醫，亦或是在制定藥店購買藥物之后，相關機構依據政策規定向參保人支付醫療費用或者藥費的這個過程。我國的醫療保險制度主要是社會統籌跟個人賬戶之間相結合的方式，是通過個人繳納以及用人單位繳納。其中，用人單位所繳納費用的百分之七十被納入到統籌基金當中，用在對大額住院醫療費用的支付方面。而個人繳費的全部以及用人單位所繳納費用的百分之三十則組成了個人賬戶基金，參保人可以使用其支付小額或者門診醫療費用。

二、支付原則

醫療保險的統籌基金所需遵循的支付原則為“以收定支，收支平衡”，各個地區需要依據當地實際的情況以及基金的承受能力，對起付標準以及最高支付的限額進行設置。起付標準主要是指參保人所產生的醫療費用達到了什么額度，才需要醫療保險基金負責對部分或者全部醫療費用進行支付。對起付標準進行設置屬于一項十分關鍵，但又復雜的工作，如果將標準設置偏低，將無法對消費行為形成有效的控制，造成參保人在醫療需求方面大幅度增長。而若是標準設施過高，將會讓參保人承擔更高的醫療費用負擔，造成人們放棄某些必要的醫療服務，亦或是不參與醫療保險。對起付標準設置的原則應該大致控制在當地職工工資平均水平的百分之十上下。

而最高支付限額則是指醫療保險基金給參保人醫療費用支付的上限。其功能主要在于對醫療費用過度增長的控制，防止有費用超值的情況出現。原則上講，最高限額的設置應該為本地職工工資平均水平的四倍上下。基金起付統籌標準之下的醫療費用需要由個人賬戶進行支付，超出的部分則需要由個人承擔。而大于最高支付限額的那部分醫療費用，也不再需要由統籌基金進行支付，主要是由大額醫療救助、商業醫療保險等各種醫療保障體系來具體解決。

三、主要環節

醫療保險的待遇支付審核屬于經辦業務當中最為核心的內容，其主要內容包括以下幾個方面：

1.就醫登記

所謂就醫登記，就是相關機構對參保人對醫療保險待遇進行享受加以備案的一個過程。對于在指定醫療機構住院診治的參保人，相關機構需要對醫療機構所開具的證明以及參保人身份證明進行核驗。如果參保人員出現轉診和轉院等情況，需要由醫療機構開具關于轉診轉院的證明，參保人提供身份證明，轉入院則需要出具住院證明。而對于那些因為特殊原因需要轉往外地非指定機構就醫的，需要對相關批準手續加以履行。

2.申報受理

申報受理主要是指相關機構接受指定醫療機構、指定藥店、參保單位以及社區衛生組織，在參保人所形成的醫療費用之后，對醫療保險待遇進行申報的過程。具體步驟為：①核實參保人是否依據規定對醫療保險費用進行了足額的繳納，是否依據相關規定辦理了就醫登記手續，對于特殊情況是否具備規定所批準的手續。②對醫療費用收據、處方底聯、醫療費用明細、檢查報告、出院總結以及個人對住院費用全額墊付的原因證明等相關資料進行核驗。③結合相應票據對所申報費用數據具備的準確性、平衡性以及邏輯性進行核驗。④對于各種申報材料齊全，數據沒有問題的，跟申報單位之間辦理相關的交接手續。⑤對申報醫療費用相應的基本信息進行登記。

3.支付審核

支付審核主要是指相關機構結合醫療保險的各種政策與規定、診療項目目錄以及藥品目錄等，依據特定方式，針對醫療收費所具備的合法性、真實性和醫療服務質量等做出審核，最終對醫療費用的支付過程進行確認。①需要對指定醫療機構所做出的管理行為進行審核，其中的主要內容有各種治療、檢查以及用藥所具備的合理性與必要性，各項服務和藥品的收費標準能否符合相關物價部門所設置的標準規范。②要針對參保人的就醫行為進行審核，其主要內容有：是否選擇了超出標準的服務項目，有沒有小病大養、借證就醫以及冒名就診等違規行為。③針對特殊項目進行審核，主要有：人工器官植入、高價檢查、高價耗材以及治療項目應用等。④針對支付責任做出審核，主要包含需要由肇事方，亦或是保險公司所支付的部分醫療費用、工傷保險基金所需支付的部分醫療費用、需要由醫療機構支付因為醫療事故出現的醫療費用等。⑤針對服務質量做出審核，對醫療服務協議當中各項內容要求的落實情況進行審核。

四、支付管理

相關機構在針對審核結果進行全面審核的基礎之上，對一些大額醫療費用以及拒付醫療費用進行重點的復核，對已經確認之后的支付費用進行匯總處理，從而開始基金支付的環節。除此之外，需要以定期的形式針對支付數據做出匯總和分析，針對指定醫療機構為參保人診療過程當中實際的醫療費用狀況實施監控，積極建立并健全疑似違規情況的問詢機制。

五、結語

總而言之，醫療保險是國家為了保障國民身體健康所推出的社會福利項目，只有切實保證其待遇支付以及審核的嚴謹性，才能夠給國民提供更為優質的服務。相關從業人員應該積極探索，對國外的一些先進發展經驗加以借鑒，繼而結合我國國情，創建出一套更為完善的醫療保險待遇支付以及審核體系，為廣大人民的切身利益形成良好的保障，促進和諧社會的發展。

參考文獻：

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作者簡介：吳黎平（1972-），女，漢族，山西運城人，職務：待遇審核股股長，職稱：中級經濟師，學歷：本科，主要從事醫療保險待遇審核研究。