試論如何正確了解睡眠與心血管疾病的關系

張磊

摘要：本文闡述在睡眠階段出現的獨特的自主神經活動、血流動力學和呼吸系統的改變與心血管疾病，尤其是心臟突發事件的密切關系。

關鍵詞：睡眠;冠心病;高血壓;心力衰竭;猝死

睡眠對健康人具有解除疲勞和恢復體力作用，然而心血管疾病患者在睡眠中卻可能發生呼吸失調、心肌缺血、心律失常、甚至死亡。據統計，美國每年在夜間約有200000從發生急性心肌梗死和37500人發生猝死，其中約88%的猝死與自主神經功能紊亂有關。20%的心肌梗死、15%的心臟性猝死發生在午夜至早晨6∶00之間。因此，了解睡眠中自主神經的功能活動對于心血管疾病的影響有重要的臨床意義。

一、睡眠的生理機制

正常人的夜間睡眠以慢波睡眠（SWS）開始，大約經歷90分鐘，進入快速動眼睡眠（REM），這是由于網狀結構的神經活動加強了，發生快速動眼活動、骨骼肌松弛，自主神經活動加強。REM大約持續20～30分鐘又進入了SWS，這個過程約反復4～5次，愈接近睡眠后期，REM持續時間愈長。在成人，SWS和REM均可直接轉為覺醒狀態;但覺醒狀態只能進入SWS而不能直接進入REM。每晚整個REM時間大約是90分鐘，占全部睡眠時間的20%～25%。許多研究已經證明，隨著年齡的增長睡眠結構逐漸破碎，這可能是許多心血管疾病的誘因。

二、睡眠中的自主神經活動

在生理狀態睡眠時，中樞神經系統對心血管活動的整合通常表現為特定形式的反應。在SWS中有穩定的自主神經調節，通常以副交感神經活動為主，有利于維持心血管系統的穩定狀態。Tofler等報道在從SWS到REM的轉變中，米走神經活動可能導致心臟停搏和無效收縮，能潛在地觸發心肌缺血、心律失常和QT間期延長。在夜間，心臟病患者發生竇性停搏可能使長QT間期綜合征的患者誘發室性心律失常。而且，高迷走張力可能觸發心臟停搏，激發早期后除極、晚期后除極和（或）尖端扭轉室速。RM能打亂正常的呼吸循環，導致血液中二氧化碳分壓不斷升高、血氧飽和度不斷降低，從而刺激頸動脈和主動脈體化學感覺器，引起心率增加和外周血管顯著收縮。這些變化嚴重影響心血管功能，可以導致冠心病患者心律失常發生。有人研究猝死更可能集中發生在REM期間，約是清醒時的1.2倍。特別應注意在凌晨2∶00到睡醒前的最后一個REM期間，在此期間，交感神經活動一過性增高，能激發血小板聚集，觸發冠狀動脈痙攣，增加心率、血壓和心肌收縮力，使冠狀動脈內壓力和張力增加。同時，血管收縮作用于斑塊，易使斑塊出現破裂，引起完全性或不完全性閉塞性病變，導致急性冠狀動脈綜合征（即不穩定心絞痛、急性心肌梗死及猝死）。這些變化可能在剛睡醒時表現的更顯著，易誤認為為是在睡醒后發生的。

三、睡眠與冠心病

研究顯示在SWS時，心率和冠脈血流有輕微的下降、冠脈血管阻力增高。而在REM時，冠脈血流波動較SWS時高，反射性增加心肌耗氧量。當冠脈有嚴重狹窄時，其血流呈階段性降低，并隨著心率的變化而波動。穩定型心絞痛者的心肌缺血發作大多是由于心肌耗氧量增加而引起，只有8%～10%的心絞痛發生在夜間睡眠時，主要在REM內，其間交感神經興奮，使心率加快、血壓升高導致狹窄的冠狀動脈遠端灌注不足。相反，變異性心絞痛患者的心肌缺血發作經常是在夜間，與心率增加無關，而與REM中冠狀動脈痙攣有關。此外，對冠心病患者來說，平臥位冠脈回流增加、纖維蛋白溶解系統和血栓形成系統調節異常、血氧飽和度降低和SWS中的低血壓都可以增加左心室舒張末壓和容積，這些都可能增加心血管疾病急癥的發生率。

四、睡眠與心臟突發事件的關系

在睡眠向覺醒的轉變過程中，心電的穩定性突然打破，使心律失常的發生率明顯增高。有學者的報道1例14歲的男孩被一較大的聲音刺激驚醒后，發生了致命性的室性心律失常，心得安治療后轉復，說明其交感神經活動增強。最近，有研究發現從第2睡眠階段給予喚醒刺激，能產生高振強的腦電波，這種腦電波與交感神經活動增高有關，短暫升高動血壓，以滿足心、腦足夠的血液灌注。 夢與心律失常的發生有關，在夢中發生的恐懼通常伴有心動過速、呼吸急促、出汗、血壓驟升等自主神經功能紊亂的表現。一些學者認為，有57%的夢出現生氣和恐懼的情緒，而這些情緒與清醒時心肌梗死和猝死的發生相關。因此，精神壓力在一定程度上是猝死的急性危險因素，REM和夢可能促發致命性的心律失常。

五、睡眠與高血壓的晝夜波動

正常血壓呈明顯的晝夜波動，波動曲線類似長柄勺。血壓在夜間2∶00～3∶00時處于最低谷，凌晨血壓急劇上升，白晝基本上處于相對較高的水平，多數人有雙峰（6∶00～8∶00和下午4∶00～6∶00），下午6∶00后血壓呈緩慢下降趨勢。高血壓患者的晝夜波動曲線也相類似，但整體水平較高，波動幅度也較大。一些研究認為，血壓晝夜節律消失的高血壓患者可能更容易發生腦卒中。最近的研究發現這類患者血漿內皮素水平明顯升高，可能存在靶器官損害——內皮素釋放增多——血壓晝夜節律消失相互作用的惡性循環?；謴脱獕簳円构澛蓪Π衅鞴贀p害的逆轉和預后具有重要意義?，F代治療觀點認為，良好的血壓控制應該包括整個24小時內的血壓，可以合理選擇保持正常的血壓晝夜節律以及阻遏清晨血壓急劇升高。了解各種降壓藥對夜間血壓的波動影響：β-受體阻滯劑使夜間血壓下降較小;轉換酶抑制劑使夜間血壓下降較明顯;鈣拮抗劑或利尿劑使白晝與夜間血壓下降程度大致相同，降壓藥對晝夜血壓的不同降壓作用在治療時十分重要。

六、睡眠與心力衰竭

心衰患者的睡眠高度紊亂，容易被喚醒，而且睡眠階段的變化也增加。在睡眠中，其呼吸被顯著抑制，由于呼吸中樞的供血不足，通常表現為Cheyne-Stokes呼吸，這些改變導致心臟功能受損。左心衰患者等于夜間入睡后1～2小時突感胸悶氣急而被迫坐起（陣發性夜間呼吸困難）。心衰患者的交感神經活動增強與死亡率的增高有高度的相關性。最近一些資料表明，QT間期延長是心衰患者發生心律失常的一個征兆。研究睡眠對QT離散度的影響能對心衰患者提供重要的治療時機。

總之，對睡眠進行監測，以充分了解心血管疾病患者的夜間自主神經活動狀態，有助于疾病的早期預防、診斷和治療，降低猝死率。