D-二聚體與脊柱手術患者術后出現下肢靜脈血栓的相關性研究

張廷龍，趙寶林， 范正洋，尹若峰

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

下肢靜脈血栓尤其是深靜脈血栓形成(DVT)是一種常見的多發于下肢血管的血液回流障礙性疾病，起病急，進展快，可導致肺栓塞發生，嚴重危及患者生命安全。骨科手術是引起下肢靜脈血栓眾所周知的危險因素[1]。臨床上常規檢查下肢靜脈血栓的方法是彩色多普勒超聲檢查，但其無法預測下肢靜脈血栓的發生發展。血漿D-dimer是纖維蛋白水解產生的一種特異性的降解產物，是一個特異性的纖溶過程標志物。深靜脈血栓形成、肺栓塞等一些與凝血、血栓相關的疾病，患者血漿中D-dimer水平升高[2]。本文分析脊柱手術患者術前及術后血漿D-dimer水平，探討其與下肢靜脈血栓形成的相關性及其臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我科2015年10月-2017年10月因外傷致脊柱骨折或過伸性損傷實施手術治療后出現下肢靜脈血栓的患者23例為研究對象，稱實驗組(A組男性10例、女性13例、術后經彩色多普勒超聲確定，均出現下肢靜脈血栓)。另選同期同組脊柱骨折手術治療后未出現下肢靜脈血栓患者40例作為對照組(B組男性25例、女性15例、未出現下肢靜脈血栓)。除了A組部分患者表現為下肢疼痛腫脹外，其他患者無明顯臨床癥狀及體征。納入標準：無手術禁忌癥；無脊柱及其他系統腫瘤、感染；無嚴重的內科系統疾病、無凝血障礙；所有病例術前均無下肢靜脈血栓(術前彩超確認)；臨床表現與影像學資料相符合(脊柱正側位X線片、CT、MRI確認)；63例患者均明確診斷為外傷致脊柱骨折或過伸性損傷實施手術治療(脊柱包括頸、胸、腰椎)。排除標準：術前即合并有下肢靜脈血栓者；既往有惡性腫瘤、圍手術期嚴重感染者；既往有肺栓塞、心肌梗死、腦梗死、DIC者。

1.2方法兩組患者手術前、術后第1、3、7天均進行清晨空腹采取靜脈血液標本，經枸櫞酸鈉抗凝后，進行D-dimer水平檢測并化驗凝血等指標。根據我院檢驗科血漿D-dimer的測定標準，正常參考值為 D-dimer濃度≤500 μg/L為陰性，D-dimer濃度>500 μg/L為陽性。

1.3主要觀察指標所有病例術前、術后1、3、7天的血漿D-dimer水平，術后行雙下肢動靜脈彩超檢查，評價是否發生血栓。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較見表1。A、B組患者年齡比較存在顯著性差異(P=0.002)，患者年齡越大，實施骨科脊柱手術后并發下肢靜脈血栓的可能性越高。兩組其他指標如性別、手術部位、手術時間及術中出血量方面均無顯著性差異。

2.2兩組患者術后雙下肢靜脈超聲結果術后患者有自述下肢疼痛、酸脹、壓痛者及血漿D-dimer濃度≥500 μg/L者，則及時行下肢靜脈超聲檢查，以明確患者是否發生靜脈血栓。A組23例患者下肢靜脈超聲檢查提示：13例患者單純出現左下肢小腿肌間靜脈血栓，5例為左側脛后靜脈血栓，3例為右側脛后靜脈血栓，2例患者出現左股淺靜脈、腘靜脈、左小腿肌間靜脈血栓，部分患者自述偶有突然發作的下肢酸脹、疼痛，未發現其他明顯的癥狀及體征。

2.3兩組患者實施脊柱手術后血漿D-dimer濃度變化見表2。兩組患者術前血漿D-dimer濃度比較無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后第1、3、7天患者血漿D-dimer濃度存在顯著性差異(P<0.05)，術后血漿D-dimer水平越高，出現下肢靜脈血栓的可能性越大。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者血漿D-二聚體濃度比較

3 討論

實施脊柱手術對患者身體是一種嚴重的創傷，患者需全麻俯臥位，使用脊柱內固定器材，術中操作復雜，肌肉、血管等組織損傷嚴重，會造成較嚴重的出血，加之手術后臥床時間長，患者主動活動能力受限，飲食減少，睡眠質量差，免疫力低下，加上高齡、肥胖、吸煙、情緒緊張等原因，就可能導致患者出現下肢靜脈血栓，相關文獻報道，脊柱大手術術后DVT發生率0.3%-15.5%，肺栓塞發生率為0.25%-0.9%[3-5]。如果血栓脫落，就可能發生肺栓塞，危及患者生命。因此，需要引起脊柱外科醫生足夠的重視。

本次研究顯示，術后發生下肢靜脈血栓組的患者，其平均年齡明顯高于未發生血栓組的患者，差異存在統計學意義(P<0.05),年齡越大，術后越容易發生下肢DVT。國外相關研究報道提示，高齡是脊柱手術患者術后發生下肢靜脈血栓的高危因素之一[6]。Bannink L等研究也指出，下肢DVT的發生率隨年齡增長呈持續上升趨勢[7]。本次研究取得了類似的結果。可能的原因為,高齡患者身體機能較年輕人差，本身存在血液凝固性增高，血液中凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱，血管壁老化，彈性較差，靜脈瓣膜功能減退，靜脈擴張而容易發生下肢血液瘀滯，使得下肢靜脈血栓的發病率較年輕人高[8]。

本次研究顯示，術后發生下肢靜脈血栓組的患者，其術后第1、3、7天的血漿D-dimer濃度均值明顯高于未發生血栓組的患者，差異存在統計學意義(P<0.05)。D-dimer是纖維蛋白單體經交聯后再經纖溶酶水解產生的一種特異性降解產物，其在血漿中的濃度反映了纖維蛋白的溶解功能，常被用于檢測是否有血栓形成的敏感指標。在正常生理狀態下，血液中凝血系統、抗凝系統、纖溶系統保持動態平衡。如果血管中的纖維溶解過程異常活動，體內纖溶系統被激活，血漿D-dimer濃度就會升高，提示體內存在頻繁的纖維蛋白降解過程。Bakhshi H等[9]報道，所有DVT患者的血漿D-dimer濃度均超過1000 μg/L，平均值為2 160 μg/L。機體在應激狀態下及許多病理活動都會造成D-dimer濃度升高，比如手術、外傷、腫瘤、感染、妊娠等，都會影響機體纖溶活動導致D-dimer升高。如果將血漿D-dimer濃度檢測結果呈陽性作為下肢靜脈血栓的診斷標準，其敏感性高達95%，而特異性僅為50%-70%，因此單獨依據D-dimer濃度變化并不能診斷下肢靜脈血栓。大量研究表明，血漿D-dimer測定結果陰性(濃度≤ 500 μg/L)排除DVT的準確性高達98%-100%[10]，中華醫學會已在診療指南中規定D-dimer為DVT的排除指標[11]。

脊柱骨折手術是下肢靜脈血栓的常見誘因。骨折患者術后D-dimer升高，一般3天基本消失[12]，而術后3天、7天內D-dimer持續增高，應高度懷疑深靜脈血栓的發生。本次研究提示，對于實施脊柱手術后出現下肢靜脈血栓的患者，其血漿D-dimer濃度在術后第1天、3天、7天明顯升高，相比之下，未出現靜脈血栓的患者，D-dimer濃度升高并不明顯。由此可見，由于機體經歷脊柱手術這一創傷過程后，出現下肢靜脈血栓患者的D-dimer濃度會發生一定程度的升高。因此，對脊柱術后高危的DVT患者，尤其是高齡患者，應常規動態監測血漿D-dimer水平，對可疑病例，進行彩超檢查確認是否發生血栓，有助于早期指導下肢靜脈血栓的預防及治療。

綜上所述，高齡是脊柱術后發生下肢靜脈血栓的高危因素之一，術前檢查血漿D-dimer水平對術后預測下肢靜脈血栓的特異性不高，術后動態監測D-dimer濃度變化，對于預測下肢靜脈血栓具有重要的臨床價值，對高齡的脊柱手術患者，其意義尤為重要。

參考文獻：

[1]Lapidus LJ.Specific Risk Factors for Venous Thromboembolism in Orthopedics[M].Thromboembolism in Orthopedic Surgery.Springer London,2013:19-33.

[2]徐志強,方耀忠,廖榮宗,等.血栓彈力圖及下肢深靜脈彩超在下肢骨折后圍手術期的應用價值[J].中華創傷骨科雜志,2011,13(2):144.

[3]Yoshioka K,Murakami H,Demura S,et al.Prevalence and risk factors for development of venous thromboembolism after degenerative spinal surgery[J].Spine,2015,40(5):301.

[4]Bouchnita A,Galochkina T,Volpert V.Influence of Antithrombin on the Regimes of Blood Coagulation:Insights from the Mathematical Model[J].Acta Biotheoretica,2016,64(4):327.

[5]Takahashi H,Yokoyama Y,Iida Y,et al.Incidence of venous thromboembolism after spine surgery[J].J Orthop Sci,2012,17(2):114.

[6]Lee H M,Suk K S,Moon S H,et al.Deep vein thrombosis after major spinal surgery:incidence in an East Asian population[J].Spine,2000,25(14):1827.

[7]Bannink L，Doggen C，Nelissen R，et al.Increased risk of venous thrombosis after orthopedic and general surgery:results of the MEGA study.[J].Thromb Haemost,2005，3:1653.

[8]邱 天,郭曙光,方 偉,等.下肢深靜脈血栓發病的高危因素[J].中華醫學雜志,2013,93(29):2279.

[9]Bakhshi H，Alavi M，WU KC，et al．D-dimer levels greater than were 100% sensitive and 71% specific for detecting postoperative DVT[J]．Am J Orthop( Belle Mead NJ) ，2012，41:E78.

[10]Michiels J J,Gadisseur A,Van D P M,et al.A critical appraisal of non-invasive diagnosis and exclusion of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in outpatients with suspected deep vein thrombosis or pulmonary embolism:how many tests do we need?[J].International Angiology,2005,24(1):27.

[11]中華醫學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)[J].中華外科雜志,2012,50(7):53.

[12]Owings J T,Gosselin R C,Anderson J T,et al.Practical utility of the D-dimer assay for excluding thromboembolism in severely injured trauma patients.[J].Journal of Trauma,2001,51(3):429.