封閉式負壓吸引聯合中藥和堿性成纖維因子灌洗提高Ⅲ、Ⅳ期壓瘡療效的研究*

邵志堅 徐驊 陳曉江 司徒瑞儒

壓力性潰瘍（pressure ulcer，PU）又名壓瘡、褥瘡，是身體局部組織持續受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，使局部組織失去正常機能而致變性、潰爛和壞死，繼而引起細菌感染的疾病。患者常有心、腦血管意外、骨折等基礎疾病，尤其是Ⅲ、Ⅳ期PU的愈合往往是一個較漫長的過程，因而需要尋找創新、有效的治療方法。筆者選取2015年1月-2017年12月對本院住院的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者采用封閉式負壓吸引（VSD）聯合中藥和堿性成纖維因子（b-FGF）灌洗方法進行治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年12月本院住院患者中帶入或新發壓瘡患者，按美國壓瘡專家咨詢組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）的標準分為Ⅲ和Ⅳ期的患者共57例（創面共69個）。按照不同治療方法將創面其分為對照組25個（21例）、VSD組17個（15例）、聯合組27個（21例）。均告知患者治療方案并征得患者或家屬同意。本研究已經院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 材料 負壓吸引機：浙江華康供氧設備有限公司；負壓引流護創材料：武漢維斯第醫用科技股份有限公司。b-FGF外用溶液：珠海億勝生物制藥有限公司。CD34單克隆抗體：美國SANTA CRUZ公司；顯色試劑盒：武漢博士德生物工程有限公司。中藥灌洗液配制：辯證選用祛腐解毒、活血化瘀、收斂生肌的藥物：黃柏 30 g、沒藥 20 g、金銀花 40 g、牡丹皮 35 g、玄參 40 g、川芎 10 g、白術 30 g、白芷20 g、升麻 10 g、甘草 10 g、當歸 20 g、黃芪 30 g、皂角刺30 g等加減，煎藥機煎成100 mL，過濾密封儲存備用。

1.2.2 創面處理 （1）由外科醫生對創面作充分清創、止血、消毒，徹底清除壞死及失活組織，患者的基礎護理均按照壓瘡的常規護理，并加強全身營養支持治療，同時積極處理導致壓瘡的原發疾病。（2）測量創面面積：創面清創成近橢圓形狀，測量其長軸和短軸。（3）CD34標記檢測創面微血管計數（MVD），創面邊緣取綠豆大小結締組織，作石蠟包埋病理切片，按免疫組化試劑盒說明操作，凡呈棕色單個內皮細胞或內皮細胞群者均作為1個血管計數，每張染色切片選擇3個血管最多的視野（×200）進行血管計數，取其平均值。

1.2.3 治療及護理方法 （1）對照組：采用常規創面護理，每天以生理鹽水、碘伏或乳酸依沙丫啶等清洗、消毒創面后覆蓋紗塊。（2）VSD組：采用VSD，將VSD敷料完全覆蓋創面，有潛行創面則需將敷料填塞創面，不留死腔。連接帶沖洗腔道的引流管，出口立即接通負壓吸引器，吸走過多滲出液，粘貼專用貼膜，覆蓋周圍健康皮膚2 cm以上。負壓值維持在 300 mm Hg左右，每工作 30 min暫停5 min。定期巡視證保貼膜密封及證負壓引流通暢。（3）聯合組：采用VSD、中藥、b-FGF灌洗聯合應用，在VSD組基礎上加用配制好的中藥藥液50 mL/d、b-FGF 溶液 20 mL（按 600 IU/cm2添加 b-FGF），從側管注入后暫停負壓20 min以灌洗創面，后恢復負壓吸去灌洗液，早晚各1次。各組治療觀察共7 d。

1.3 觀察指標 比較各組治療前和治療后第8天的創面面積及肉芽組織的MVD。

1.4 統計學處理 使用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，數據用（±s）表示，組間比較用單因素方差分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組基線資料比較 對照組男5例，女16例；平均年齡79.19歲；創面部位：臀部4個，足部2個，髖部7個，骶部10個，小腿2個；Ⅲ期創面14個，Ⅳ期創面11個。VSD組男6例，女9例；平均年齡80.27歲；創面部位：臀部3個，足部3個，右前臂1個，骶部10個；Ⅲ期創面6個，Ⅳ期創面11個。聯合組男7例，女14例；平均年齡80.19歲；創面部位：臀部1個，足部3個，髖部4個，骶部15個，小腿1個，背部1個，肩部1個，踝部1個；Ⅲ期創面6個，Ⅳ期創面21個。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 各組治療前后壓瘡面積比較 治療前，三組創面面積比較差異無統計學意義（F=0.497，P=0.611）；治療后第8天，聯合組壓瘡面積的縮小差值均優于對照組和VSD組，比較差異有統計學意義（F=11.895，P＜0.001），見表 1。

表1 各組治療前后壓瘡面積比較[cm2，（±s）]

表1 各組治療前后壓瘡面積比較[cm2，（±s）]

組別 治療前 治療后 面積縮小差值對照組（n=25） 38.26±17.50 33.24±15.87 5.02±2.49 VSD組（n=17） 33.00±23.88 27.29±20.04 5.71±4.26聯合組（n=27） 40.86±30.86 28.79±23.68 12.07±7.80

2.3 各組治療前后壓瘡創面MVD比較 治療前，三組壓瘡創面MVD比較差異無統計學意義（F=1.061，P=0.352）；治療后第8天，聯合組MVD增加差值優于VSD組及對照組，比較差異有統計學意義（F=158.57，P＜0.001），見表 2。

表2 各組治療前后壓瘡創面MVD比較[個，（±s）]

表2 各組治療前后壓瘡創面MVD比較[個，（±s）]

組別 治療前 治療后 MVD增加差值對照組（n=25） 31.45±2.98 33.40±3.16 1.95±1.10 VSD 組（n=17） 31.51±2.78 35.37±3.12 3.86±1.13聯合組（n=27） 30.42±2.99 37.91±2.89 7.49±1.12

3 討論

壓瘡仍然是衛生保健機構所面臨的共同難題[1]。國內外的流行病學資料顯示，無論是在醫院還是社區壓瘡的患病率及發病率均較高。加拿大的調查顯示，醫療機構壓瘡的總患病率為26%[2]。歐洲中德國整體壓瘡的患病率為11.1%，監護病房的壓瘡的患病率則高達49%；荷蘭綜合性醫院壓瘡的患病率為9.6%～11.8%[3]。在美國的醫療政策機構調查發現，壓瘡的發生率為2.7%～29.5%[4]。徐玲等[5]對我國12所醫院進行了壓瘡發生率和現患率的多中心聯合調研，結果顯示39 952例住院患者的院內壓瘡發生率為0.63%，現患率為1.58%。文獻[6]報道，Ⅳ期壓瘡的高額花費為129 248美元，國內有流行病調查結果顯示，慢性創面平均花費為1 978.1美元[7]。壓瘡的防治已成為社會的巨大負擔，給患者及其家庭、社會帶來沉重的身體、精神及經濟負擔。

目前較公認壓瘡形成相關因素有：低蛋白血癥、力學因素包括垂直壓力、摩擦力、剪切力、理化因素潮濕、溫度皮膚經常受到汗液、尿液及各種滲出引流液刺激而變得潮濕，因被軟化抵抗力下降，消弱了皮膚的屏障作用，增加壓瘡發生率[8]。目前，壓瘡的分子生物學研究也逐漸開展，當中的生長因子作用最受關注。生長因子是一類通過與特異的、高親和的細胞膜受體結合，調節細胞生長與其他細胞功能等多效應的多肽類物質。在細胞的分裂、分化、蛋白表達、酶的產生中起著重要作用。其中的b-FGF可加速創面肉芽組織的生成和上皮細胞的形成，促進創面的愈合。研究表明，慢性潰瘍創面b-FGF的表達，均低于急性創面組[9]。目前b-FGF等生長因子制劑已廣泛應用于壓瘡治療[10-11]。國際上權威的壓瘡分期主要是依據NPUAP的標準分為Ⅰ～Ⅳ期，其中最嚴重的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡存在全層皮膚組織缺損，伴有皮下甚至肌腱或肌肉外露，成為嚴重傷害患者的五大常見因素之一[12]。

壓瘡的主要護理措施包括減輕局部壓力、傷口清洗清創、傷口敷料的選擇及高頻電療、紅外線照射、高壓氧治療、VSD等新輔助方法，其中VSD是在密閉創面狀態下以醫用海綿作為引流管與創面的中介，通過負壓源連接引流管以達到對創面的徹底、有效的引流。目前有動物實驗表明，VSD能顯著提高創面血流量，促進細菌清除、減少炎癥反應，誘導組織細胞增殖[13-14]，使創面毛細血管管徑增大，流速加快[15]，能顯著提高創面毛細血管數目，降低創面血管的通透性，減輕面水腫等[16-17]，并能提高創面組織氧分壓和膠原組織表達[18]，上調b-FGF的表達[19-20]。張誠等[21]用VSD聯合b-FGF治療Ⅲ期壓瘡取得一定療效。

傳統醫學認為，壓瘡為氣血虛弱，血脈不能濡養肌肉，適逢濕熱之氣壅滯經脈，經絡不通則氣血瘀滯，皮肉腐蝕而生瘡瘍，其病理機制為氣血虧虛、氣滯血瘀、經絡受阻、肌膚失養，治以行氣活血、散瘀通絡、祛濕解毒、祛腐生肌等。在其治療過程中，除了加強全身營養、翻身、保持皮膚清潔干燥外，中藥的局部治療對縮短療程、減輕患者痛苦顯得尤為重要[22]。目前常規的中藥局部治療包括：單味中藥、中成藥、中藥復方油膏外敷、熏洗[23]。研究證明，中藥對綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等致病菌有不同程度的抗菌作用，并可降低毛細血管通透性，減少滲出，還可促進肉芽生長[24]。前期治療可選用清熱、祛腐、脫毒藥物，后期選用活血化瘀、收斂生肌。陸金英等[25]報道VSD聯合中藥灌洗治療壓瘡能有效縮短創面愈合時間。本研究采用中西醫結合治療，結果顯示，治療后第8天，聯合組壓瘡面積的縮小差值、MVD增加差值均優于對照組和VSD組，比較差異均有統計學意義（P＜0.001）。結果證實VSD、中藥、b-FGF灌洗聯合應用有較好的協同作用，可減輕炎癥反應、增強抗感染能力、提高創面毛細血管數目，組織的營養物質和氧供應以及代謝產物的排泄能力增強，誘導組織細胞增殖，促進肉芽組織生長從而促進創面愈合。

綜上所述，VSD、中藥、b-FGF灌洗聯合應用能增加壓瘡肉芽組織中毛細血管密度，促進肉芽組織快速生長，創面愈合加快。

[1] Lyder C H.Pressure ulcer prevention and management[J].JAMA，2003，289（2）：223-226.

[2] Woodbury M G，Houghton P E.Prevalence of pressure ulcers in Canadian healthcare settings[J].Ostomy Wound Manage，2004，50（10）：22-24，26，28，30，32，34，36-38.

[3] Tannen A，Dassen T，Halfens R.Differences in prevalence of pressure ulcers between the Netherlands and Germanyassociations between risk，prevention and occurrence of pressure ulcers in hospitals and nursing homes[J].J Clin Nur，2008，17（9）：1237-1244.

[4] Vangilder C，Macfarlane G D，Meyer S.Results of nine international pressure ulcer prevalence surveys：1989 to 2005[J].Ostomy Wound Manage，2008，54（2）：40-54.

[5]徐玲，蔣琪霞.我國12所醫院壓瘡現患率和醫院內獲得性壓瘡發生率調研[J].護理學報，2012，19（9）：9-13.

[6] Brem H，Maggi J，Nierman D，et al.High cost of stage IV pressure ulcers[J].Am J Surg，2010，200（4）：473-477.

[7]姜玉峰.中國體表慢性難愈合創面流行病學研究[D].北京：中國人民解放軍軍醫進修學院，2011.

[8]王彩鳳，巫向前.壓瘡形成機制研究進展[J].護理學雜志，2007，22（1）：74-77.

[9]代彥麗.壓瘡晚期慢性難愈合創面分子機制的探討[D].溫州：溫州醫學院，2013.

[10]李文錦，鄧亮.重組人表皮生長因子外用溶液聯合重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液治療壓瘡的臨床療效[J].中國醫院藥學雜志，2013，33（18）：1517-1519.

[11]巫國輝，李小林.重組人表皮細胞生長因子與堿性成纖維細胞生長因子聯合應用促進創面愈合[J].整形再造外科雜志，2005，2（4）：233-235，249.

[12] Burdette-Taylor S R，Kass J.Heel ulcers in critical care units：a major pressure problem[J].Crit Care Nurs Q，2002，25（2）：41-53.

[13]許龍順，陳紹宗，喬騁，等.負壓對創面血流量的影響[J].第四軍醫大學學報，2000，21（8）：976-978.

[14]許龍順，陳紹宗，喬騁，等.負壓封閉促進豬創面肉芽組織的生長[J].第四軍醫大學學報，2004，25（11）：1002-1004.

[15]李靖，陳紹宗，李學擁，等.封閉負壓引流技術對創面微循環流速和血管口徑影響的實驗研究[J].現代康復，2000，4（12）：1848-1849.

[16]李靖，陳紹宗，許龍順.封閉負壓引流技術對兔耳創面毛細血管密度及創面愈合的影響[J].中國組織工程研究，2004，8（5）：904-905.

[17]李靖，陳紹宗，李學擁，等.封閉負壓引流對創面微循環超微結構影響的實驗研究[J].中國實用美容整形外科雜志，2006，17（1）：75-77.

[18]姬忠良.改良的VAC對大鼠壓力性潰瘍創面乳酸、PO2、微血管密度的影響[D].廣州：中山大學，2010，1-34.

[19]周岳平，張春新，陳靜，等.封閉負壓引流技術對兔深Ⅱ度燙傷創面組織bFGF、CK表達及愈合的影響[J].廣州醫藥，2013，44（3）：9-12.

[20]湯蘇陽，李春伶，董繼紅，等.封閉負壓引流對創傷愈合中周圍神經末梢分泌的P物質及表皮生長因子表達的影響[J].中國臨床康復，2004，8（32）：7171-7173.

[21]張誠，朱彬，楊金存.封閉負壓引流聯合生長因子治療Ⅲ期壓瘡的臨床觀察[J/OL].中華臨床醫師雜志（電子版），2014，8（15）：106-108.

[22]周麗芬.中藥洗敷治療褥瘡療效觀察[J].湖北中醫雜志，2007，29（11）：48-49.

[23]馬幸福.褥瘡的中藥局部治療概況[J].中醫藥臨床雜志，2009，21（1）：88-91.

[24]繆東初.中藥在壓瘡治療上的臨床應用[J].中國臨床研究，2010，23（4）：325-326.

[25]陸金英，許月萍，陸月紅，等.改良負壓封閉引流聯合祛腐生肌中藥灌洗治療Ⅳ期及以上壓瘡的效果觀察[J].護理學報，2014，21（21）：62-64.