維持性血液透析患者鈍針定點與銳針繩梯穿刺兩種方法的比較

彭曉楓 陸珊珊 許進雄 羅毓

血液透析是臨床上用于治療終末期腎臟疾病的替代療法的重要手段，而動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線[1]，具有使用壽命長、可重復(fù)穿刺、再循環(huán)率低、使用壽命較長和感染率較低等優(yōu)點[2-3]。目前比較常用的動靜脈內(nèi)瘺穿刺方式有鈍針定點穿刺法、銳針繩梯穿刺法及區(qū)域穿刺法[4]。由于區(qū)域穿刺法常常會使患者發(fā)生內(nèi)瘺血管瘤與血管狹窄，所以在臨床上已經(jīng)逐漸被淘汰[5]。鈍針定點穿刺法是新起并正被廣泛推廣于臨床的穿刺方法，是指護理工作者先采用銳針通過一樣的角度在同一位置上反復(fù)穿刺，直至形成穿刺隧道后然后再改用鈍針穿刺的過程。銳針繩梯穿刺法是指在每次血液透析治療時改變穿刺位置的方法[6-7]。對比鈍針穿刺，銳針并不增加穿刺失敗率，也不會增加內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥的發(fā)生[8]。由于內(nèi)瘺血管需要進行反復(fù)穿刺，很容易造成不同程度的感染、患者疼痛和血管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的治療效果[9]。對比銳針繩梯穿刺，鈍針扣眼穿刺可能增加內(nèi)瘺血管局部和全身感染風(fēng)險[10]。因此，選擇合適的內(nèi)瘺穿刺方法，對保持內(nèi)瘺的完整性并減少患者的并發(fā)癥具有重要影響[11]。本研究選取2015年6月-2016年6月在本院血液凈化中心通過動靜脈內(nèi)瘺穿刺來維持血液透析治療的患者80例為研究對象，將鈍針定點穿刺法和銳針繩梯穿刺法對血液透析動靜脈內(nèi)瘺的臨床影響進行比較，以探討出合理有效的內(nèi)瘺穿刺方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年6月在本院通過動靜脈內(nèi)瘺穿刺來維持血液透析治療的患者80例為研究對象。根據(jù)患者的病史、體格檢查、實驗室檢查內(nèi)容制定納入與排除標準，納入標準：接受維持性血液透析治療的患者；血液透析治療每周3次，每次4小時者；內(nèi)瘺流量＞500 mL/min的患者。排除標準：認知損害的患者；采用中心靜脈長期導(dǎo)管或者臨時置管作為血管通路治療的患者；急癥血液透析、腹膜透析或準備腎移植治療的患者。按照隨機數(shù)字表法將其分為鈍針組和銳針組，每組各40例。患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 兩組患者的內(nèi)瘺均在術(shù)后6～8周成熟，均交由熟練穿刺技術(shù)的責(zé)任護士固定穿刺，首先對患者進行皮膚消毒等常規(guī)處理。

1.2.1 鈍針組 采用鈍針定點穿刺方法。（1）全過程由同一名對鈍針定點穿刺有豐富經(jīng)驗并且通過考核的護士負責(zé)建立隧道：第一次穿刺用銳針（德朗16G）通過20°～25°進針，進血管以后再將角度降低，最后平行推入；繼續(xù)由這名護士以一樣的皮膚穿刺點、角度和深度進行銳針穿刺10～15次；當(dāng)護士覺得已經(jīng)形成皮下隧道則可以換用鈍針（Nippro 16G）定點穿刺方法。（2）鈍針定點穿刺方法的具體步驟如下：在穿刺前要進行常規(guī)消毒，然后到穿刺點進行去痂，去痂后進行第2次消毒；采用鈍針在扣眼處通過25°進針，小心旋轉(zhuǎn)同時輕緩?fù)迫胙苤校舸诉^程護士感覺到穿刺困難，可再換用普通銳針穿刺3～4次；治療結(jié)束后要局部按壓5～10 min。另外，護士還需要對患者進行有關(guān)鈍針扣眼穿刺方法的知識教育：教育患者自體動靜 脈內(nèi)瘺的保護方法；教導(dǎo)患者在穿刺前用溫水和肥 皂清洗干凈穿 刺位點。告訴患者治療結(jié)束后24 h內(nèi)要保持穿刺部位的干燥以免造成穿刺點感染。

1.2.2 銳針組 采用銳針繩梯穿刺的方法。同樣也是由對銳針繩梯穿刺有豐富經(jīng)驗并且通過考核的護士采用內(nèi)瘺穿刺銳針（德朗16G）按照繩梯穿刺法進行穿刺，每次穿刺都與上一次的穿刺點有0.5～1.0 cm的距離。治療結(jié)束后要適當(dāng)按壓穿刺點20～30 min，按壓力度不能致使出血，以能捫及血管兩端的搏動或者震顫為適宜力度。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組出血時間、內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率、內(nèi)瘺感染率、一次性穿刺成功率和穿刺后出現(xiàn)疼痛情況。一次性穿刺成功率：指每次對患者進行血液透析一次穿刺成功即順利建立血管通路的成功率。采用疼痛強度量表評定患者穿刺后疼痛情況：患者配合描述0～10級的疼痛強度，其中0～3級為輕度疼痛，4～6級為中度，7級以上為重度疼痛，本研究以4級以上作為患者存在穿刺疼痛標準。內(nèi)瘺感染：指穿刺點或穿刺點周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛或者膿性分泌物，內(nèi)瘺感染程度有：輕度為內(nèi)瘺局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、疼痛情況，局部皮溫升高，取表面皮膚及內(nèi)瘺抽血培養(yǎng)未能培養(yǎng)出細菌；中度為出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺針眼處皮膚紅腫滲液，局部發(fā)硬，留取標本培養(yǎng)為表皮葡萄球菌；重度為出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎，內(nèi)瘺處抽血培養(yǎng)示金黃色葡萄糖球菌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng) 計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。2.2 兩組患者穿刺出血時間和感染情況比較 鈍針組的出血時間明顯低于銳針組，但內(nèi)瘺感染率高于銳針組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

表2 兩組患者穿刺出血時間和感染情況比較

2.3 兩組患者穿刺情況和穿刺疼痛程度比較 穿刺12個月后，兩組患者對應(yīng)接受鈍針和銳針穿刺各960次。鈍針組的一次性穿刺成功率明顯高于銳針組（P＜0.05）；鈍針組動脈端、靜脈端及動靜脈端疼痛的患者例數(shù)均少于銳針組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者穿刺情況和穿刺疼痛程度比較 例（%）

3 討論

內(nèi)瘺穿刺位點感染是血液透析治療中比較常見并且難以完全避免的并發(fā)癥之一[12]。而需要長期通過動靜脈內(nèi)瘺進行治療的血液透析患者由于長期反復(fù)穿刺還很容易造成穿刺點滲血和疼痛等并發(fā)癥，這不但會影響血液透析治療的臨床效果，還可能會對患者的生命安全造成威脅，需要引起臨床的重視[13-14]，所以選擇合適的動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法具有十分重要的臨床意義[15]。

本研究結(jié)果顯示，穿刺12個月后，鈍針組的一次性穿刺成功率為96.9%，明顯高于銳針組的83.3%（ 字2=98.716，P=0.000）；鈍針組動脈端、靜脈端及動靜脈端疼痛的患者例數(shù)均少于銳針組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；鈍針組的出血時間明顯低于銳針組，但內(nèi)瘺感染率高于銳針組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明鈍針組能有效提高內(nèi)瘺穿刺一次性成功率，減少穿刺出血時間和患者疼痛感，但會增加內(nèi)瘺感染率，鈍針定點穿刺應(yīng)對患者個體化選擇。本研究鈍針組可見部分患者鈍針定點穿刺處皮膚內(nèi)凹，色素沉著，與血痂較難鑒別。鈍針組8例內(nèi)瘺感染患者中，其中輕度患者6例表現(xiàn)為內(nèi)瘺局部皮膚尤其在假性血管瘤處皮膚可見紅、腫、疼痛，局部皮溫升高，取表面皮膚及內(nèi)瘺抽血培養(yǎng)未能培養(yǎng)出細菌；中度患者1例出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺針眼處皮膚紅腫滲液，局部發(fā)硬，留取標本培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，廣泛藥物敏感，給予口服頭孢呋辛1周后好轉(zhuǎn)，復(fù)查陰性，患者出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄；重度患者1例發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，內(nèi)瘺處抽血培養(yǎng)示金黃色葡萄糖球菌，廣泛藥物敏感，心臟彩超可見瓣膜贅生物，住院治療抗感染6周后贅生物有縮小，病情好轉(zhuǎn)。有研究報道，相比銳針常常因為穿刺角度與深度的偏差使穿刺不成功，鈍針定點穿刺法由專門的護士建立起隧道，以相同的角度和深度反復(fù)對定點進行穿刺，這能有效降低內(nèi)瘺穿刺難度和對血管的損傷[16]，與本研究結(jié)果基本相符。且有研究表明，對比標準銳針繩梯穿刺，鈍針扣眼穿刺可導(dǎo)致透析，尤其居家透析患者的發(fā)生嚴重感染[17]，與本研究結(jié)果相符。另外，熊玉婉等[18]通過對鈍針定點穿刺和銳針繩梯穿刺方法進行對比，結(jié)果顯示鈍針定點穿刺組患者的遠期局部感染率比銳針穿刺組的高，與本研究結(jié)果基本相符。本研究針對鈍針穿刺易感染的問題，對鈍針組患者采用預(yù)防性的健康知識指導(dǎo)措施，這在一定程度上也能夠減少穿刺位點感染的發(fā)生。鈍針扣眼穿刺可增加內(nèi)瘺感染風(fēng)險，加強皮膚表面消毒及抗感染是一種可采取的預(yù)防措施[19]。石梅等[20]研究結(jié)果也表明，經(jīng)過對患者進行預(yù)防性感染指導(dǎo)后，鈍針定點穿刺患者的穿刺位點的感染率顯著降低。

本研究觀察到，長期使用鈍針扣眼穿刺患者，定點穿刺部位皮膚可出現(xiàn)局限性內(nèi)凹，局部皮膚色素沉著與血痂有時難于鑒別，可能與穿刺時血痂未剝離干凈有關(guān)。此外，與尿毒癥患者免疫力低下，長期皮膚定植菌，反復(fù)鈍針定點試穿，個人衛(wèi)生條件差，透析環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)護人員手衛(wèi)生等有明顯相關(guān)。

綜上所述，鈍針定點穿刺法能有效減少出血時間、提高一次性穿刺成功率，減輕患者穿刺疼痛感。另外對患者進行預(yù)防性的感染指導(dǎo)，增加患者對內(nèi)瘺穿刺過程的健康知識了解，能夠有效降低穿刺位點的感染率，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

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