早期活動結合護理干預對ICU機械通氣患者譫妄發生率的影響

袁偉蓉 李蘇娜 廖玲芳 張海燕

譫妄又稱為急性腦綜合征，是一種ICU住院患者常見的綜合征，患者發病后常表現出注意力不集中、意識障礙、行為無章等臨床癥狀[1]。譫妄發病急，患者在發病后其病情將出現較明顯的波動，患者多因住院環境特殊加之自身疾病較嚴重，在極大的恐懼感及心理壓力之下，極易出現幻覺、妄想，從而誘發譫妄發生[2]。ICU住院患者有著較高的譫妄發生風險，其中以機械通氣患者發生率最為顯著，同時譫妄的發生也是ICU患者預后不良及不良轉歸的獨立危險因素，患者發病后常增加其住院治療費用，同時導致住院死亡風險顯著升高，部分患者在治療后甚至出現癡呆等長時間的認知功能障礙[3]。諸多研究指出早期活動對降低ICU機械通氣患者譫妄發生率有著促進意義[4]。基于此，本研究對本院近兩年ICU機械通氣患者在實施護理干預基礎上加以早期活動，旨在觀察早期活動結合護理干預對ICU機械通氣患者譫妄發生率的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年10月-2017年11月ICU住院接受機械通氣患者303例，按照隨機數字表法分為對照組（150例）與觀察組（153例）。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）收治于ICU治療并接受氣管插管機械通氣治療者；（3）機械通氣實施總時間 ＞24 h；（4）ICU 治療時間 ＞24 h。排除標準：（1）有精神活性物質濫用史者；（2）有精神性疾病者；（3）伴器質性腦損傷、神經系統疾病或深度昏迷者；（4）因聽力障礙、認知障礙等諸多因素導致的溝通困難者；（5）二次插管或二次住院者；（6）院外接受超過48 h機械通氣治療者。入組患者及其家屬對研究知情，并簽署同意書；同時本研究實施獲得本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 護理干預 兩組患者入院后均接受護理干預，主要包括：（1）環境護理：為患者營造溫馨、安靜的ICU住院環境，避免不良的環境對患者造成刺激；（2）心理干預：對每位患者的心理情況進行評估，并根據其心理特點給予患者心理干預，緩解其內心負性情緒，對患者提出的要求盡量滿足；（3）為患者介紹ICU科室內的醫生及護士，減少患者對醫護人員的陌生感，促進治療依從性的提升；（4）保證患者獲得充足的睡眠；（5）疼痛干預：對患者的疼痛情況進行評估，并根據評估結果實施相應的疼痛護理，必要時可給予止痛藥；（6）運動干預：根據不同患者的實際情況為其制定相應的運動計劃，并由護理人員協助進行被動或主動運動。

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2.1 兩組患者的基線資料比較 對照組男81例，女69例；年齡38～72歲，平均（53.24±10.25）歲；疾病類型：呼吸系統疾病45例，心血管疾病2例，創傷性疾病55例，消化系統疾病25例，其他23例。觀察組男87例，女66例；年齡37～73歲，平均（53.15±10.37）歲；疾病類型：呼吸系統疾病51例，心血管疾病5例，創傷性疾病51例，消化系統疾病31例，其他15例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。2.2 兩組入住ICU機械通氣各時點譫妄發生情況比較 兩組ICU機械通氣8 h內譫妄發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組入住 ICU 8～48 h、＞48 h及ICU住院期間譫妄總發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

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2.3 兩組譫妄發生時間比較 兩組譫妄首次發生時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05。觀察組譫妄持續時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2 結果

1.2.2 觀察組 在護理干預基礎上加以早期活動，具體方法如下：活動開始前需要對護理人員進行培訓，培訓內容主要包括規范操作指導、緊急情況及并發癥的處理。根據患者實際情況擬定針對性的早期活動計劃，后指定醫護人員協助患者對活動計劃實施。活動的進行4次/d，30 min/次。記錄患者每天的活動情況，并根據其病情的恢復情況合理調整。患者早期活動應遵守循序漸進的原則，根據患者情況采用由輕到重的活動強度進行全身活動，早期活動主要以5個階段實施，第1階段：以上肢、下肢及胸部的被動運動及主動運動為主；第2階段：在進行第1階段基礎上加以自主側身；第3階段：在1、2階段基礎上加以床上坐位訓練；第4階段：幫助患者坐在床沿上嘗試將雙腳著地；第5階段：幫助患者下床活動。在實施早期活動期間需減少非計劃拔管，以減少不良情況的發生。

表1 兩組入住ICU機械通氣各時點譫妄發生情況比較 例（%）

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 兩組譫妄發生時間比較[d，（±s）]

表2 兩組譫妄發生時間比較[d，（±s）]

組別 譫妄首次發生時間 譫妄持續時間觀察組（n=153） 2.21±0.89 1.87±0.34對照組（n=150） 2.41±0.93 3.10±1.25 t值 1.913 11.737 P值 0.057 0.000

譫妄是一種由諸多原因導致的急性腦功能障礙疾病，疾病具有可逆性，患者發病后主要特征表現為意識障礙，是一個注意力不集中、思維混亂、認知功能受損的變化過程，部分譫妄患者甚至具有攻擊性[6-7]。ICU在提供給患者基礎的生命支持期間還將涉及諸多治療，其中以侵入性操作、機械通氣、使用鎮靜藥物等較常見，患者被迫與外界隔離，且諸多治療措施的實施將對其肢體強制性約束，患者在治療期間往往缺溝通，加之ICU住院環境較特殊，患者自身應激反應強烈，極易出現代謝紊亂等情況，因此發生譫妄風險更高[8-9]。

1.3 觀察指標 （1）譫妄評估：利用譫妄篩查量表（ICDSC）評估患者譫妄發生情況[5]，評估分別在住院 ＜8 h、8～48 h 及 ＞48 h 進行，觀察患者注意力不集中、意識狀態改變情況、幻覺、定向力障礙、精神運動遲鈍或興奮、不恰當的情緒或言語、癥狀波動及睡眠清醒周期紊亂8個方面評估，每個方面癥狀積分0分或1分，總分≥4分為發生譫妄；（2）譫妄發生情況：比較兩組患者譫妄首次發生時間及持續時間；（3）臨床相關指標：比較兩組機械通氣時間、ICU住院時間及住院花費等情況。

表3 兩組臨床相關指標比較（±s）

表3 兩組臨床相關指標比較（±s）

觀察組（n=153） 3.79±1.79 6.18±0.95 1.45±0.35對照組（n=150） 5.08±2.12 8.74±4.32 2.21±0.45 t值 5.727 7.156 16.428 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組臨床相關指標比較 觀察組機械通氣時間、ICU住院時間較對照組短，住院花費少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。3 討論

機械通氣是ICU患者維持氣道通暢，改善患者氣體交換，輔助正常呼吸的重要手段，患者在接受機械通氣治療期間需要長時間臥床休息，致使其機體代謝緩慢，活動量明顯減少，患者在此期間極易產生廢用綜合征等諸多焦慮情緒[10]。同時在為患者實施機械通氣治療期間需要為患者使用鎮痛及鎮靜等藥物，藥物在患者體內積蓄后，部分藥物本身毒副作用便有譫妄發生；加之患者體內環境紊亂對大腦功能產生影響，從而極易出現認知功能障礙，而誘發譫妄[11-12]。以往針對ICU機械通氣患者多為其實施常規的護理干預，護理干預的實施主要包括環境護理、心理護理、疼痛護理及睡眠干預等手段，幫助患者改善周圍環境，將室內燈光盡量調暗，叮囑護理人員在操作時盡量放低聲音可幫助患者獲得一定理想的睡眠；同時實施合理的心理干預，利于減輕患者負性情緒，患者在對護理人員及醫護人員熟悉后將減少對環境周圍人物的陌生感，則治療依從性將顯著增加；此外醫護人員常與患者溝通，對患者提出的要求盡量滿足促進心情放松[13-15]。上述護理干預在一定程度上均能夠降低患者譫妄發生風險，但在實際操作中該手段預期效果并不理想。

隨著研究的深入，為降低ICU機械通氣治療患者譫妄發生率，有學者認為可給予患者運動療法，運動療法是指涉及運動科學、力學、神經生理、行為科學的理論，是一個由簡單到復雜、由被動到主動的循序漸進的過程[16]。張如梅等[17]研究均指出，運動療法可幫助患者最大限度恢復注意力、學習能力、定向力及認知功能，在預防譫妄發生方面有著不可比擬的效果。基于此，本研究對觀察組153例ICU機械通氣患者在實施護理干預基礎上加以早期活動，而對照組150例患者則單純實施護理干預，結果顯示觀察組ICU機械通氣期間譫妄的發生率低于對照組，且譫妄持續時間較對照組短。同時本研究結果指出觀察組機械通氣時間、ICU住院時間及住院花費均少于對照組。上述結果均提示，ICU機械通氣患者接受早期活動結合護理干預利于降低患者譫妄發生率，縮短其住院時間，減少住院花費。這是因為早期運動干預的實施可幫助患者機體活動量增加，使其感受到輕微的疲憊感，日間將患者喚醒后進行運動，可避免睡眠顛倒現象的發生，使得夜間睡眠質量增加，進而有效預防譫妄發生。此外早期活動的實施經過運動幫助患者血液循環加快，促進代謝產物排出加快，有效減少鎮靜藥物于患者體內堆積，從而避免譫妄發生。同時早期活動在運動時間可批準家屬探視，指導家屬一起實施功能鍛煉，釋放患者約束的肢體，同時與患者溝通，在一定程度上緩解了患者內心的不適感及恐懼感，從心理方面幫助患者樹立正向的認知功能，從而減少譫妄發生[18-20]。

結合檢測報告，并經現場察看，可以把原因大致分為兩類。一類是共性問題，比如顫振、河水水位、不良地質；一類是橋梁右側砂場及砂場重型機械設備個性問題，即堆載，而堆載對橋梁的影響又與地質情況相關。

綜上所述，ICU機械通氣患者在實施護理干預基礎上結合早期活動利于減少患者機械通氣期間譫妄的發生，有效縮短患者譫妄發生時間及機械通氣時間，干預效果較單純實施護理干預好。

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