術前導尿對減少人工全膝關節置換術患者術后尿路感染效果的Meta分析

趙慧雯 羅 文 楊維利

（1.天津市天津醫院，天津 300211；2.天津醫科大學）

人工全膝關節置換術（Total Knee Replacement，簡稱TKR）是治療膝關節嚴重病變患者的重要手段[1]。TKR患者術前常規留置尿管或實施導尿術，排空膀胱，預防術后發生尿潴留，損傷腎功能[2]。尿路感染是人工全膝關節置換術后假體感染的重要危險因素之一[3]。研究提出，運用超聲掃描測量膀胱尿量，優化術后泌尿系統管理，降低尿潴留和尿路感染的發生率[4]。臨床上，人工全膝關節置換術后患者發生的尿潴留主要為非阻塞性尿潴留，即由于肌源性或神經因素引起的排尿困難[5，6]。近年來，國內外學者對TKR患者術前是否需要導尿或者留置尿管這一問題進行了大量研究，但是結果各異。本文針對人工全膝關節置換術比較術前留置尿管或實施導尿術與術前不導尿的隨機對照試驗進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索中/英文公開發表的臨床對照試驗。 以(“knee arthroplasty”／“ knee replacement” ／“total knee replacement” ／“revision total knee replacement”)AND (“urinary catheterization”／“ urinary catheter”／“indwelling catheter”)AND (“urinary tract infection” ／“uroschesis”／“retention of urine”／“urinary irritation”)為英文主題檢索詞，檢索 Medline（1966-2015 年 8月）、Embase （1989-2015年 8月）、Elsevier（1995-2015）、Pubmed（1966-2015 年 8 月）、Cochrane library（2015）、Joanna Briggs(JBI)循證衛生保健國際合作中心圖書館；“人工全膝關節置換術膝關節置換術膝關節翻修術”、“留置尿管”和“導尿方法”為中文主題檢索詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc，1978年1月-2015年8月)、中文期刊全文數據庫(1949年1月-2015年8月)。

1.2 文獻篩選標準 ①研究對象：人工全膝關節置換術患者；②干預措施：觀察組術前不留置尿管或實施導尿術，對照組術前留置尿管或進行導尿；③研究類型：或臨床對照試驗（CCT），包括隨機對照試驗（RCT）。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要觀察指標 ①尿潴留：人體膀胱的正常容積小于650 mL，當膀胱彩超查見膀胱內尿量＞700 mL時即可判斷患者發生尿潴留[7]；②尿路感染：尿培養尿菌落計數＞105/mL可確診尿路感染。如果患者出現尿路刺激征尿培養尿菌落計數＞100/mL也可以診斷尿路感染[8]。

1.3.2 次要觀察指標尿路刺激征：術后出現尿頻、尿急、尿痛等視為出現尿路刺激征。

1.4 文獻篩選及質量評價 2名研究人員按照Cochrane Handbook(4.2.2)質量評價標準[9]對文獻進行獨立評價。評價內容包括：研究對象隨機序列的生成、分配方案隱藏、研究者及研究對象盲法、研究結果評價者盲法、結局指標完整性、選擇性報道研究結果。每項以“低度偏倚風險”、“不清楚”和“高度偏倚風險”來進行評價。完全滿足上述標準，各種偏倚發生可能最小，為A級；滿足部分質量標準，中等程度發生偏倚，為B級；完全不滿足質量標準，極有可能發生偏倚者為C級。獨立評價文獻質量后，對篩選及評價結果進行比對，意見不一致處由第三方仲裁后決定是否納入。

1.5 資料的提取及處理 所有研究人員共同閱讀文獻，對文獻內容及研究方法進行討論，最后根據討論結果由兩名研究成員共同進行資料提取，提取內容包括：樣本數量、年齡、性別分布、麻醉方式、導尿方案、術后尿潴留發生率、術后尿路感染發生率、尿路刺激征發生率。

1.6 資料分析 采用RevMan 5.3.0對收集的資料進行meta分析。指標分析統計量使用相對危險度(RR)和95%CI。受樣本量及隨訪時間等因素的影響，分析前首先確定研究是否存在異質性，若P＞0.1，I2＜50%，使用固定效應模型；若 P＜0.1，I2≥50%，使用隨機效應模型，如果文獻資料存在明顯的臨床異質性，則使用描述性分析。

表1 納入研究的基本情況

2 結果

2.1 納入研究 初次檢索出英文文獻227篇，中文文獻10篇，剔除重復文獻43篇，根據題目及摘要剔出不符合文獻141篇，剔除隊列研究及類試驗研究33篇，納入10篇臨床研究文獻，其中中文文獻3篇，英文文獻7篇。通過對10篇文獻的研究對象隨機序列生成、分配方案隱藏、研究者及研究對象盲法、研究結果評價者盲法、結局指標完整性、選擇性報道研究結果進行質量評價，排除主要評價指標不明確、非同期對照設計文獻質量評價為C級的3篇文獻，最終納入6篇RCT，1篇CCT，其中中文文獻2篇，英文文獻5篇。納入研究的基本情況見表1。

2.2 納入研究的方法學質量評價 根據Cocahrane Handbook 4.2.2質量評價標準對文獻進行質量分級。其中4項方法學質量等級為A級，3項方法學質量等級為B級見表2。由于導尿方案實施較為明顯，無法針對患者及實施者進行雙盲法評價，所以本研究針對評價者盲法。

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 尿路感染 文守琴[10]、Iorio R[13]、Van den Brand[14]、ZeYu Huang[15]、蔡東峰[16]研究報道了尿路感染的發生率，其中2項[10,16]為0，5項報道了留置尿管組共發生26例術后尿路感染。將5項研究結果合并，評價術前不留置尿管或不實施導尿術對減少人工全膝關節置換術后患者尿路感染的效果。P＞0.1，I2＜50%，認為多項研究具有同質性，選用固定效應模型。Meta分析顯示術前不留置尿管或不實施導尿術可以減少人工全膝關節置換術患者尿路感染的發生率，見圖1。

2.3.2 尿 潴 留 A.Butwick[11]、Michelson[12]、ZeYu Huang[15]、蔡東峰[16]研究報道了尿潴留的發生率，4項報道了留置尿管組共發生40例術后尿潴留。將4項研究結果合并，評價術前不留置尿管或不實施導尿術對減少人工全膝關節置換術后患者尿潴留的效果。P＜0.1，I2＞50%，認為多項研究具有異質性，選用隨機效應模型。Meta分析顯示術前不留置尿管或不實施導尿術對人工全膝關節置換術后患者尿潴留的影響存在爭議，見圖2，故進行描述性分析。3項研究結果顯示術前不留置尿管或不實施導尿術對術后尿潴留影響無統計學意義，1項研究結果顯示術前不留置尿管或不實施導尿術可以增加術后尿潴留的發生率。

2.3.3 尿路刺激征 文獻資料中只有文守琴[10]、蔡東峰[16]研究報道了尿路刺激征的發生情況，由于資料較少，僅132例患者納入研究，故進行描述性分析。2項研究結果共報道11例留置尿管組患者術后發生尿路刺激征，術前不留置尿管或不實施導尿術組患者僅1例發生尿路刺激征。

圖1 術前不留置尿管和術前留置尿管尿路感染的發生情況

圖2 術前不留置尿管和術前留置尿管尿潴留的發生情況

3 討論

3.1 納入研究的質量 本次納入的7項文獻均描述了隨機分組的具體方法、分配隱藏方案、病例的退出和失訪，4篇文獻[11-14]對評價者采用盲法(57.1%)；7項文獻均比較了研究對象的年齡、手術、疾病、麻醉方式等基線資料，結果均顯示觀察組和對照組間在基線資料上具有可比性(P＞0.05)。

3.2 術前不留置尿管對人工全膝關節置換術后尿路感染、尿路刺激征的影響 本次評價術后尿路感染為主要評價指標，術后尿路刺激征為次要評價指標。Meta分析效應量合并結果顯示術前不留置尿管或實施導尿術可以明顯降低人工全膝關節置換術患者術后尿路感染的發生率。術前導尿操作、尿潴留、尿管留置時間均可以影響人工全膝關節置換術后尿路感染的發生率[17]。無論是采取腹部按摩等方式誘導排尿方法還是在必要時間歇導尿，均可以減少尿管在患者體內的放置時間，進而減少尿管對尿道的刺激，減少尿路感染的機會。由于只有2項研究將尿路刺激征作為評價指標，故只能進行描述性分析。結果顯示術前不留置尿管或術后盡量不實施導尿術可以明顯降低人工全膝關節置換術后尿路刺激征的發生率。

3.3 術前不留置尿管對人工全膝關節置換術后尿潴留的影響 本次評價對術后尿潴留為主要評價指標。3項研究結果顯示術前不留置尿管或不實施導尿術不會影響人工全膝關節置換術后尿潴留的發生率，1項研究結果顯示術前不留置尿管或不實施導尿術可以導致人工全膝關節置換術后發生尿潴留。

4 結論

術前不留置尿管或不實施導尿術可以降低人工全膝關節置換術后患者尿路感染的發生率，但有可能增加術后尿潴留的發生率。目前，尚無有力證據表明術前不留置尿管或實施導尿術既可以降低術后尿路感染、尿路刺激征的發生率，又可以降低術后尿潴留的發生率。由于指標間標準異質性較大，因此需要多項設計嚴謹、統一指標的臨床隨機對照試驗深入評價研究術前不留置尿管對人工全膝關節置換術后患者泌尿系統并發癥的影響。

（致謝：感謝復旦大學護理學院胡雁教授對本文的指導！）

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