5A模式教育在CKD3a～4期患者健康教育中的應用效果

宋欣芫 王 申

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)的防治核心不僅是藥物治療，患者主動積極參與治療和自我管理的各項決策更是防治成敗的關鍵，疾病分為 1～5期，3期分為 3a和 3b[1]，多數 3a～4期患者以門診治療為主，院外自我管理處于中等偏下水平[2]。因其病因及并發癥多，需要多元化健康教育及隨訪管理[3]，然而由于環境限制、教育人員缺乏及傳統教育手段單一不連續未能滿足疾病管理需求。5A模式近年應用于少數慢病門診隨訪管理取得良好療效，符合CKD患者以自我管理為核心的需求[4]，但尚未應用于CKD門診患者健康教育干預性研究。我科自2015年增加專病門診由腎科醫生和護士共同出診，給予3a～4期患者5A模式教育，即評估(Assess)、同意(Agreement)、建議(Advise)、幫助(Aid)、隨訪(Arrangement)，取得較好成效，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年4-9月本院腎科門診100例CKD3a～4期患者，隨機分為觀察組及對照組各50例。納入標準：符合KDIGO指南[1]CKD診斷分期標準；年齡在18～85周歲；認知功能正常，有閱讀能力；自愿參加研究；已在本院腎科就診2次以上；自我管理能力基線水平等級為“差”。排除標準：有嚴重并發癥如尿毒癥心包炎、惡性高血壓。剔除標準：失訪即未能堅持在本院腎科門診固定醫護隨訪干預6個月；對照組接受微信公眾平臺教育者；疾病惡化需透析或移植；干預過程藥物治療方案有所調整。

1.2 干預方法 均由研究者組織實施，兩組集體教育分別在每月第一和第二周周四下午CKD教室進行。

1.2.1 對照組 此部分患者接受腎科門診醫生評估病情調整治療方案，給予集體教育，每次約60 min，包括了解腎臟、生活方式調整、飲食治療、用藥護理、常見合并癥預防、替代治療選擇，并發送相關材料，告知復查頻率。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上每月復診時給予5A模式教育，見圖1。首次≥30 min、再次≥15 min。

圖1 5A模式教育

①評估 評估患者一般資料、生活方式及飲食用藥后建立個人檔案及數據庫。②同意鼓勵患者主動參與疾病的決策治療過程，征求同意監管其院外生活、飲食及治療情況，簽署知情同意書。③建議 結合評估及化驗根據KDIGO指南給予生活方式及心理輔導，結合中國腎臟病食物交換份制定飲食處方，建議每周運動5次且每次≥30 min，包括有氧、抗阻及有氧聯合抗阻運動。確定疾病風險后與患者共同確定健康計劃及落實時間。④幫助給予包含標準控鹽勺、油壺、隨訪日志及就診流程卡的資料袋，指導其監測記錄院外用藥、血壓血糖、復診前3日飲食、睡眠及運動時間于隨訪日志上；制定疾病分期教育課表，編制配套課件分次講解，給予常見癥狀護理處方；利用1:1食物模具、常見食物成份表及高磷高鉀高嘌呤食物圖譜指導落實飲食；在病歷本上書寫要點及飲食處方并錄入數據庫；通過微信公眾號每周推文4次（了解腎臟、護腎生活助手、腎病飲食吃好、腎臟替代治療），針對性指導留言者；醫護患共同建立微信群，護士24 h配備手機及時解決與患者疾病相關問題，幫助落實建議。⑤隨訪 由醫護共同評估疾病風險，遵囑安排患者復診時間并錄入警示系統，提前3天短信提醒復診。要求患者復診時攜帶隨訪日志交由護士評估院外情況，攜帶復診前一日24 h尿液測定每日鈉鹽及蛋白質攝入量進而評估飲食依從性[5]，根據數據庫先期資料評估計劃完成度，對未完成內容詢問原因給予建議幫助，共同調整健康計劃。每3個月行人體成份儀及SGA評估，安排營養師等學科介入及復診時間，對未按時復診超過一周者電話隨訪，如此開展閉環持續的隨訪教育。

1.3 研究工具 收集并比較全程參與研究者干預前及干預6個月后資料變化。

1.3.1 一般資料調查 自行設計，包括社會人口學及疾病信息。

1.3.2 自我管理能力 采用CKD患者自我管理量表[2]，經檢驗 Cronbach’α 系數為 0.902，具有較好的信效度。包括飲食、治療、軀體活動、社會心理4個維度，采用4級評分法，總分在31～124分，分數越高提示自我管理能力越好。分析時釆用得分指標=實際得分/可能最高得分×100%，分為三等級，即差：＜60%；中等：≥60%且＜80%；良好：≥80%。

1.3.3 臨床實驗室指標達標率 根據KDIGO指南及我院3a～4期門診患者疾病現狀制定評價指標標準，見表1。達標率=達標總數/觀察總例數×100%；身體質量指數(Body mass index,BMI)=體重(kg)/身高(m)2

表1 評價指標標準

1.4 質量保證 兩組患者由不同門診相同腎科醫生診療，問卷均由研究者取得患者信任后采用統一指導語指導填寫，如有漏洞修改核對無誤后當場收回。公眾號由研究者查閱文獻撰寫，護士長審核后發送。血壓及體重用門診固定血壓計體重秤測量。雙人錄入雙人核對數據。研究完成時觀察組未能按時接受集體教育及藥物調整各1例，對照組未能按時參加集體教育1例及失訪4例。對照組45例及觀察組48例全程參與研究，發放問卷193份，有效回收率100%。

1.5 統計學方法 所有資料處理均采用SPSS17.0軟件，計數資料采用頻數、構成比表示，率的比較采用Pearson卡方檢驗；計量資料用±s表示，組內及組間比較分別采用配對及獨立樣本t檢驗，所有統計檢驗顯著性水平均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組比較無顯著差異 （P＜0.05），見表2。

表2 一般資料 [例數（構成比，%）]

2.2 干預前后兩組患者自我管理能力的比較 干預前兩組比較無顯著差異（P＞0.05）。干預后對照組患者自我管理能力無顯著變化（P＞0.05），觀察組患者自我管理能力較前顯著提高（P＜0.001），且較對照組顯著（P＜0.001）,有統計學意義。見表 3。

2.3 干預前后兩組患者臨床實驗室指標達標率的比較 干預前兩組比較無顯著差異（P＞0.05）。干預后對照組各項指標達標率無顯著變化（P＞0.05），觀察組除舒張壓其余指標達標率顯著提高（P＜0.05），且較對照組顯著（P＜0.05），有統計學意義。 見表 4。

表3 干預前后兩組患者自我管理能力的比較 （分，±s）

表3 干預前后兩組患者自我管理能力的比較 （分，±s）

組 別 n 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前觀察組 45 20.84±2.50 21.00±2.10 19.49±3.33 19.47±3.31 11.49±2.05對照組 48 20.94±3.33 33.41±4.41 18.98±3.41 29.88±3.92 11.38±2.31 t 0.163 -17.139 0.729 -13.791 0.242 P 0.871 ＜0.001 0.468 ＜0.001 0.809飲食 治療 軀體活動 社會心理干預后11.71±1.73 14.81±1.96-8.065＜0.001干預前12.24±2.14 12.25±2.25-0.022 0.982干預后12.16±1.88 14.42±1.85-5.841＜0.001總分干預前 干預后64.07±4.63 6.33±4.40 63.54±6.03 93.71±7.15 0.473 -23.676 0.637 ＜0.001

表4 干預前后兩組患者臨床生理實驗室指標達標率比較[n（%）]

3 討論

3.1 5A模式教育有利于提高患者自我管理能力 多數慢性腎臟病患者缺乏自我管理知識技能[2]，而傳統門診單純依靠醫生診療缺少多專業學科協助，不利于對患者系統教育及隨訪管理，單純集體教育缺乏后續支持及針對性，本研究提示不利于提高患者自我管理能力，而5A模式教育可顯著提高患者飲食、治療、軀體活動及心理自我管理能力，從“差”提高到“中等偏上”水平，較集體教育干預效果顯著，與于萍[2]研究基本一致。該模式同意環節與患者建立良好的醫患關系，增加其對隨訪管理的重視程度，共同制定階段性改善目標具體可行。按照課程表借助教育模具分次講解避免遺漏重點及填鴨式教育，有效提高疾病認知度。隨訪日志如實反饋院外情況，變被動管理行為為主動，詢問未完成原因進而強化教育。解除患者關于運動量及時間把握不準確引起腎損傷的顧慮，改善軀體活動自我管理行為。通過尿檢結合三日飲食日記量化管理進而針對性改善飲食管理行為。微信群公眾號多媒體教育及緊急電話增加醫護患三方交流及時性及廣泛性，增加患者歸屬感。對未能按時復診者電話隨訪，發揮家屬監督作用，避免失訪。

3.2 5A模式教育有利于提高患者臨床實驗室指標達標率 研究證實高血壓、蛋白尿、血糖、血脂、血尿酸等是影響CKD進展的可人為管理因素[3]，通過飲食運動干預可有效改善甘油三脂、血紅蛋白、尿酸及血壓水平[6-8]，提示可針對這些因素綜合干預治療。單純集體教育缺乏個體評估及系統管理，本研究提示不利于改善臨床實驗室指標，而5A模式教育較其改善效果顯著，可提高患者收縮壓、BMI、血尿酸、血紅蛋白、血甘油三酯達標率，與于萍[2]研究基本一致。該模式增加專病門診及由醫護組成核心管理團隊提供多學科系統治療及整體管理，將患者診療評估等納入共享數據庫，護士及時總結反饋病情，強化達標率。隨訪日志及警示系統強化患者長期治療意識，保障隨訪治療連續性。隨著鈉鹽及蛋白質攝入量接近推薦值，軀體活動量增加，進而改善臨床指標達標率。

4 小結

5A模式教育安全性高、便捷經濟，彌補集體教育手段單一、缺乏后續支持及針對性的缺陷，是以自我管理為核心理念的專科護士責任制護理，從閉環教育流程中細化自我管理培訓方法，提供用藥、生活方式及飲食綜合治療及系統管理，滿足多元化護理及治療需求，有效提高CKD3a～4期門診患者自我管理能力，改善臨床實驗室指標，健康教育效果顯著。

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