基于醫藥服務架構中信息不對稱節點的互聯網技術應用分析※

劉躍華 韓 萌 李翠翠 傅鴻鵬

醫療行業作為具有高度專業性的服務行業，醫療服務多個參與方之間存在著多層面的信息不對稱問題。作為信息弱勢方的患者，如果沒有醫院的醫療信息幫助，就醫過程就會舉步維艱；作為信息優勢方的醫院和醫師，處于服務的提供方，也必然存在道德風險（即利用自身掌握的信息優勢獲得額外利益），如過度醫療、過度診療、大處方等現象。在公共服務中信息不對稱往往會造成公共服務資源效率低下，因此緩解信息不對稱的現象，是避免道德風險的有效手段。

2015年“互聯網+”概念提出后引起了廣泛關注，“加”的含義是指信息連接、融合和互動，是技術上的“加”，也是思維、理念、模式上的“加”?；ヂ摼W+醫療以信息采集的便利、及時，以及信息共享的迅捷和廣域化為基本特征，既具有開放性和交互性，還具備便捷性和跨界性。在醫療衛生改革不斷深入過程中，互聯網技術與傳統醫藥服務模式相結合，云計算、大數據、物聯網等新一代信息技術及遠程通訊技術，是緩解醫藥領域信息不對稱現象的有力工具，使醫藥衛生服務朝著互聯互通、便捷可及的方向進一步發展，深刻改變著傳統的醫療衛生服務模式。

本文針對目前醫藥服務中的信息不對稱節點及相關方關系進行深度梳理，對目前互聯網技術在醫藥服務架構中信息不對稱中的應用展開案例研究，并針對目前信息不對稱節點亟待創新服務模式提出展望，為引導未來醫藥相關互聯網行業健康發展，為推動醫藥服務模式和創新管理模式轉變提供決策依據。

1 醫藥服務架構中信息不對稱節點分析

在公共事務中，如醫院、政府所提供服務的過程中，涉及較多的專業信息且信息量巨大，服務相關方獲取有效信息的成本較高，信息不對稱的現象在公共事務中普遍存在。醫藥服務領域的信息不對稱存在于藥品生產銷售、患者診斷治療、醫療保險支付、慢病管理、藥品使用和監管等各個環節，涉及藥品生產商、藥品流通商、醫院、醫師、患者、政府部門、第三方支付（醫療保險）等諸多主體。信息不對稱存在于醫藥服務中的各個環節和主體中，其造成的后果往往誘發逆向選擇和道德風險。下表 1就醫藥領域利益相關方的信息不對稱節點及表現進行分類分析。

1.1 醫藥領域信息不對稱誘發道德風險的表現醫藥領域道德風險的表現以下幾個方面：①醫師的道德風險：醫務人員在誘導下的過度醫療，“大處方”“高價藥”頻頻出現，醫師對患者知情權不重視、保護性醫療。②患者的道德風險：患方利用自己相對于醫療保險機構的信息優勢，采取導致醫療費用不合理增長的機會主義行為。③醫患合謀下的道德風險：醫患雙方利用對醫療保險機構的信息優勢，合謀騙取醫療保險基金。④政府的道德風險：政府部門可能會為了自身利益進行尋租行為，阻礙市場機制的有效運行。

1.2 醫藥領域信息不對稱產生逆向選擇的表現信息不對稱問題使得在醫藥服務過程中出現逆向選擇，造成行業內的惡性循環，主要表現在以下幾個方面：

1.2.1 醫患糾紛信息不對稱問題的存在使得在醫療服務過程中出現醫患糾紛。患者缺乏醫療行業專業知識，是信息弱勢方?；颊咭宰陨淼慕涷瀸ο嚓P行業進行評估，輕信不良醫療機構的虛假宣傳，有可能出現逆向選擇的情況。由于患者缺乏醫療常識而對治療盲目樂觀，當治療結果達不到預期時易產生醫患糾紛。

1.2.2 政府部門逆向選擇政府管理部門由于信息不對稱產生逆向選擇，例如藥品集中招標采購的逆向選擇問題。政府相關部門缺乏對藥品質量差異統一的評判標準信息，“雙信封”制度在推廣中因技術標準門檻過低而流于形式，起不到藥品優勝劣汰的作用，商務標評審由“最低價者中標”的做法讓個別企業不惜低于成本價報價，隨著價格越來越低，企業選擇放棄供貨或以犧牲產品質量為代價降低成本。

1.2.3 藥品價格形成機制扭曲信息不對稱是現有藥品價格形成機制的重要制約因素。在信息嚴重不對稱的醫療和藥品市場中，成本的考量成為藥品價格規制機構制定價格的重要制約因素。企業相對于規制機構掌握大量的有關藥品研發、生產、管理的各項成本信息，規制機構缺乏對藥品生產各項成本的確鑿信息，企業具有完全的動機進行逆向選擇，通過虛報、瞞報各項成本開支，將藥品價格制定為遠高于其內在價值。

1.2.4 藥品生產商逆向選擇藥品生產商存在逆向選擇的問題。藥品安全信息是藥品生產企業的私人信息，消費者和政府獲取相關信息的成本極其高昂。藥品安全信息不對稱問題得不到有效解決，藥品市場就會出現以“劣勝優汰”“劣幣驅逐良幣”為特征的逆向選擇問題。傳統的強制性、行政性監管機制并未有效解決藥品市場上逆向選擇問題，反而造成藥品生產企業有可能不按照國家安全標準生產藥品的新風險。

2 “互聯網+醫療”在解決信息不對稱問題中的應用案例分析

醫療信息涉及的范圍廣、專業性高，從廣義上來說，醫藥信息包含醫療服務過程中所產生的所有形式信息的總和。不僅僅包括有關患者本次就醫產生的疾病信息、處方信息、醫院、醫師信息，還包括在就醫流程中會對患者行為產生影響的所有信息的總和，如預約信息、支付信息、位置信息（患者、醫院、藥房）、價格信息、合理用藥指導等等都屬于醫療信息的范疇。隨著互聯網模式的行業應用越來越廣泛及互聯網醫療的不斷發展，有關互聯網醫藥服務的研究和應用也在大量開展。本文對國內外目前互聯網技術在醫藥領域的應用模式及解決利益相關方信息不對稱節點進行案例分析（表2）。

2.1 國際互聯網醫療應用案例

2.1.1 互聯網藥房美國實行醫藥分開，建立了網上藥房認證（Verified Internet Pharmacy Practice Sites,VIPPS）以及較為完善的流程和平臺開展處方藥的網上銷售[1]，加拿大隨后也采納了 VIPPS網上藥店認證。美國推出統一標準的電子處方系統并接入藥店，為患者提供簡單的疾病常規診斷和在線購買處方藥服務。英國則由最初規定必須出具醫師處方的影印版才能夠在網絡銷售和購買處方藥，逐漸過渡到在線咨詢醫師后，獲得電子處方在互聯網購買處方藥[2]。由German Pharmacists Association監管的德國藥店，九成以上都開展了網售藥品服務[3]。

表1 醫藥領域利益相關方信息不對稱節點分析

2.1.2 遠程醫療+互聯網服務平臺2010年美國“平價醫療法案（Affordable Care Act,ACA）”頒布和價值醫療改革的推進，醫院、醫師、患者之間形成了具有較高聯動性的網絡。梅奧診所運用智能手機為偏遠地域中風患者提供遠程癥狀評估。邁阿密兒童醫院將門診分為醫療初期、門診初期、醫療階段、出院階段和醫療后期 5個階段，通過互聯網“患者醫療協調平臺”探索在線醫療服務模式[4]?；ヂ摼W服務平臺Zoc Doc覆蓋美國2000個城鎮，提供基于地理位置、保險狀態的在線醫師預約和日程安排服務。韓國保健福祉部策劃了網絡“開放式醫院”，通過網上門診掛號，電子處方藥品可在附近藥房取藥。

表2 互聯網技術在醫藥領域的應用模式

2.1.3 慢病管理+互聯網服務平臺2005年創立的美國WellDoc是互聯網醫療的開先河者[5]。WellDoc專注于糖尿病管理，采用線下到線上的反向互聯網模式，需要醫師處方使用。以“手機APP（Blue Star）+云端管理平臺”的形式將患者、醫師連接起來，幫助醫師實現患者跟蹤隨訪?；颊呔€下手動輸入數據，或通過無線連接血糖儀設備讀取數據，醫師根據患者的病情數據，線上給出治療建議。

截至2014年FDA批準了33個互聯網醫療APP和設備，通過矯正用戶行為、改善藥物依賴性以及一些急診行為，節省了大量的醫療成本花費。

2.1.4 互聯網處方藥比價系統像很多其他服務和商品一樣，處方藥的價格也會因為市場和供應商的不同而有很大的差異。美國的Good Rx是一款互聯網模式的處方藥比價應用，幾乎囊括全美的60 000家藥店，使用者在線輸入處方藥名稱和所在地區位置，Good Rx自動生成價格列表，顯示本地藥店及郵購藥店中品牌藥和仿制藥的價格。Good Rx為購買者提供處方藥市場最新價格信息，并提供精密的價格比較服務，通過增加處方藥購買透明度來節省費用。

2.2 國內互聯網醫療應用案例近年來，一些醫療機構、互聯網企業、社會藥房、藥品流通經銷商等相關運營商，開始從不同環節切入，豐富和拓展醫療服務的方式與手段，探索轉變醫療服務模式的新途徑。

2.2.1 互聯網社交平臺+醫療利用微媒體（如微博、微信）的跨時空優勢，將微媒體平臺與醫療服務相結合，采用碎片化的醫療信息傳播方式，把移動通訊終端打造成遠程醫療終端。具體應用例如開發醫療機構的微信公眾號，實現健康咨詢、知識宣教、預約掛號、查詢檢查信息等功能。

掛號類APP是一個嘗試緩解醫患間醫藥信息不對稱現象的典型例子。例如“*醫”整合了二十多個省份近千家醫院的掛號資源，建立了全國三級醫院二十多萬名醫師的專長庫，提出幫助患者“找對醫師掛到號”的服務口號。

2.2.2 互聯網在線支付平臺+醫療將互聯網金融平臺的線上支付功能引入醫療支付中，患者通過微信、支付寶等實現在線及時支付，既提高了有效就診時間，也減輕了醫院窗口負擔。騰訊開發微信全流程就診平臺，以“公眾號+微信支付”為基礎，將就診服務移植到微信平臺，如與廣州市聯手推出微信公眾號，實現全市60家醫院預約掛號及支付。支付寶與深圳市合作開發了醫療保險移動支付項目，將醫療保險就診卡和移動支付平臺關聯，掛號支付、藥費等繳費支付都可以在手機上完成，患者無需再到窗口排隊繳費。

2.2.3 傳統醫院+互聯網平臺國內一些大型醫療機構設計開展了醫療互聯網業務，改造傳統就醫模式，優化醫療服務的流程。浙江大學醫學院附屬第一醫院開展線上院區，實現零距離專家門診、隨時調取個人健康云檔案等功能。北京協和醫院與互聯網企業合作搭建數據平臺，以醫院為主體構建互聯網+醫療模式的體系架構。北京大學國際醫院結合醫院信息平臺實現 HIS、CIS、HERP等數據整合和業務協同，設計互聯網診療管理方案。武漢市中心醫院成立網絡醫院部，主要為復診患者和慢性病患者提供服務；醫院與阿里健康合作，把網絡醫院系統與農村淘寶服務站的網絡接通，將醫療服務延伸到基層。康美醫院以康美移動醫療、醫藥電商商城、連鎖藥房等作為依托，探究民營醫院+大型藥企的互聯網醫院建設模式。

2.2.4 單體互聯網醫院廣東省網絡醫院依托廣東省第二人民醫院，采取單體互聯網醫院模式，在社區衛生服務中心、連鎖藥店建立網絡診療點，通過視頻會診方式進行在線問診并開立處方。診療點配備可穿戴遠程診療設備，實時上傳患者體征數據供醫師參考。寧波云醫院采取平臺型網絡醫院模式，由寧波市政府主導、多方參與建設，線下接入醫療機構并簽約醫師，患者需在線下有過診療行為才可申請網上醫師診療。烏鎮互聯網醫院由桐鄉市和烏鎮政府與微醫集團合作建設，目前主要為常見病和慢性病患者提供在線咨詢和復診服務[6]，采用遠程診斷的服務模式，涵蓋預約、診療、電子處方、后臺審核處方、在線支付和藥品線下配送全過程。

國家衛生計生委辦公廳2017年5月2日發布《關于征求互聯網診療管理辦法（試行）（征求意見稿）和關于推進互聯網醫療服務發展的意見（征求意見稿）意見的函》，對互聯網+醫療的模式進行更為嚴格的準入和規范。

2.2.5 互聯網企業+醫療百度醫療搜索、百度健康云等產品都瞄準了醫療領域。百度搜索占據診前市場，為患者提供了大量的醫療參考信息。目前，互聯網搜索平臺并不對醫療信息有效性負責，網上醫療知識良莠不齊，有待監督和管理。

互聯網企業利用行業先進的信息技術和平臺優勢，以BAT為代表的互聯網企業提出了各種互聯網+醫療全流程醫療就診解決方案。阿里巴巴推出“未來醫院”和阿里醫療云，利用大數據構建一個健康管理和疾病預防平臺。騰訊通過投資、自建等方式連接患者、醫師、醫療機構，涉及人工智能、醫療資訊、慢病管理等領域。互聯網企業開始涉足可穿戴設備市場，百度公司上線了可穿戴設備網站，組建團隊嘗試進行可穿戴式設備的研發。騰訊也通過投資等方式開展了智能穿戴健康醫療產品的研發工作[7]。

2.2.6 網上藥店通過國家食品藥品監督管理總局網站查詢到30個省市的網上藥店共678家，其中廣東有 150家，位列第一。網上藥店具有藥品價格相對便宜、不受地域限制、購藥便利等優勢，目前網上藥店只售非處方藥，藥品質控、個人信息泄露、網店經營違法、監管不到位等問題成其發展的阻礙因素。各省網上藥店數量見表3。

3 展望：針對解決信息不對稱節點的“互聯網+醫療”服務模式再造

國家衛生和計劃生育委員會印發的《進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020年）》中對醫聯體未來發展提出“要提供連續醫療服務”。連續醫療服務內容包括“醫聯體內實現電子健康檔案和電子病歷信息共享，醫療機構間以單病種一體化臨床路徑為基礎，明確分工協作任務，以患者為中心，為患者提供健康教育、疾病預防、診斷、治療、康復、護理等連續醫療服務，完整記錄健康信息”。由此可見，在連續服務形成的醫療服務環中，信息流（電子信息流，以電子健康檔案、電子病歷為載體）在由患者、醫療服務提供方形成的服務環中至關重要。關于醫療服務環信息流通邊界中，存在地理邊界（醫聯體、基層醫療機構、醫聯體內核心醫院），也存在著服務邊界（單病種一體化臨床路徑）。就處于信息不對稱弱勢方的患者而言，任何片段化的、短期的醫療信息，都無法準確描摹醫療服務的全流程，而目前離散的醫療服務存在各種信息不能自由流通的邊界，無形中放大了信息不對稱。醫藥服務中信息不對稱現象出現的方式、出現的階段都有很多的不確定性，對醫藥服務全流程管理中信息不對稱關鍵節點的梳理，可利用互聯網等信息化工具幫助管理者準確定位，在不對稱現象發生前通過管理、設計手段將信息傳遞給相關方，從而避免逆向選擇和道德風險。

表3 各省網上藥店數量統計

目前，我國互聯網技術集中于解決患者與醫院、醫師與患者的信息不對稱問題。通過探索互聯網醫院運作模式，開發在線支付平臺，設立網上藥店，提高醫療的可及性與便利度展開嘗試。但解決醫藥市場嚴重的信息不對稱問題仍任重道遠，目前藥品相關互聯網面臨產品單一、使用量少、功能不齊全等眾多問題，網上藥店存在虛假藥品、虛假廣告營銷等現象，也給廣大消費者造成了困擾。限于我國電子處方制度還有待完善，處方外流仍存在阻礙，網上藥店僅能銷售部分非處方藥。互聯網技術可以更多地關注電子處方安全性、標準化問題，推動電子處方制度的發展仍需要進一步嘗試，以此推進醫藥分家和互聯網醫院的發展。互聯網技術對于藥品生產企業、銷售企業與政府與患者的信息不對稱問題少有涉及，而這些信息不對稱是造成藥價偏高、虛假宣傳的重要原因。

網絡的本質在于互聯，信息的價值在于互通，促進醫藥信息互通共享既是互聯網技術應用于醫藥服務的目的之一，同時也是推動其發展的重要條件?；ヂ摼W醫院、網上藥店等應用的發展都需要一個開放、共享的信息平臺提供患者醫療健康信息，包括基于電子病歷的臨床數據、電子健康檔案信息、電子處方信息等，推進在線診療、在線處方、處方藥配送等功能的落地。完善醫藥信息共享相關政策標準，解決信息共享的技術障礙，打破醫藥服務中“信息孤島”局面，才能實現真正的價值醫療。未來政策應對互聯網技術在打破醫藥服務信息不對稱節點方面進行關注和引導，同時互聯網相關行業逐步探尋醫藥服務市場需求與發展動向，推動互聯網技術在醫藥領域的可持續發展。

[1]Young D.VIPPS program suspends online pharmacy[J].Am J Health Syst Pharm,2001,58(19)∶1786,1788.

[2]孟令全,王淑玲,周瑩,等.英國網上藥店法律規制的研究及對我國的啟示[J].中國藥事,2013,27(3)∶327-331.

[3]楊麗英,趙志剛.德國藥房概況及對我國藥房的啟示[J].藥品評價,2012,9(26)∶10-14.

[4]Colin K,David Levin MD,et al.Mhealth∶global opportunities and challenges[M].Convurgent Publishing LLC,2013.

[5]顧貝妮.海外互聯網醫療創業案例∶追蹤移動醫療“鼻祖”WellDoc[EB/OL].(2014-10-22)[2018-01-26].http∶//www.cn-healthcar e.com/article/20141022/content-462255.html.

[6]今日早報.全國首家互聯網醫院在烏鎮開業[EB/OL].(2015-12-09)[2018-01-26].http∶//finance.huanqiu.com/roll/2015-12/8131934.html.

[7]中國新聞網.寶萊特牽手騰訊拓展互聯網醫療[EB/OL].(2015-04-29)[2018-01-26].http∶//www.gywb.cn/content/2015-04/29/content_2966825.htm.