髕股關節置換與否對全膝關節置換術中患者膝關節功能的影響

黃 濤，馬 凱 （湖北省襄陽市中醫醫院，湖北 襄陽 441099）

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節疾病的金標準，其療效雖已得到初步證實，但仍有很多地方存在爭議［1］。術中是否須行髕股關節置換是爭議焦點之一。主要爭議點在于髕股關節置換主要是置換髕骨部分，髕骨關節面發生退變后變得不平整，導致關節面的力學性能出現變化，不良反應升高，這是支持髕股關節置換的學者的觀點；而不支持髕股關節置換的學者認為置換后髕骨容易出現松動、關節不穩、半脫位等并發癥［2］。為了探討髕股關節置換與否對膝關節置換患者術后各項癥狀和膝關節功能的影響，我們對本科收治的60例患者進行回顧性研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取我院2013年4月～2015年12月；均診斷為膝關節關節炎或關節畸形，行膝關節置換術患者60例（60膝）；其中骨性關節炎36例，類風濕性關節炎11例，其他自身免疫病機膠原病所致的關節畸形13例。60例患者按隨機數字法隨機分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組TKA術中不置換髕股關節，對照組置換髕股關節。對照組男14例，女16例，年齡54～77歲，平均（64.1±4.2）歲，平均體重（65.6±5.1）kg，體重指數（24.1±1.3）kg／m2，平均病程（3.2±04）年；觀察組男16例，女14例，年齡53～76歲，平均（63.5±4.3）歲，平均體重（66.1±5.0）kg，體重指數（24.4±1.5）kg／m2，平均病程（3.3±0.4）年。兩組組間一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①終末期膝關節炎伴關節畸形和活動障礙；②保守治療無效＞半年；③預計生存時間＞1年；④自愿參與研究；⑤兩組均選擇標準股骨假體，術中平衡屈曲間隙、股骨假體外旋及內外側間隙。排除標準：①膝關節嚴重畸形（內翻或外翻角＞15°）；②習慣性髕骨脫位及髕骨切除患者；③近期有感染史，血沉和C-反應蛋白異常患者；④伴嚴重精神障礙，無法配合檢查與隨訪者；⑤伴有全身重要臟器功能不全者。

1.2 手術方法：兩組均由同一組醫生進行手術。所有假體均由美國捷邁公司生產。全膝置換采用Scorpio假體，髕骨采用Avon假體。患者取仰臥位，患肢上止血帶；連續硬膜外麻醉生效后，常規消毒、無菌布局。兩組都行全膝關節置換術，采用膝關節正中切口，其中觀察組在髕骨截骨后保留一定厚度的髕骨，一般＞12 mm，去除髕骨周圍骨贅，修復關節面，并去除髕骨周圍軟組織，進行去神經化處理。假體采用骨水泥固定。對照組置換髕骨，股骨和脛骨平臺假體安置與觀察組相同。在內外髁之間安放截骨器，沿隧道行髕間截骨，選擇合適大小的髕骨假體，并以骨水泥固定。術后放置引流管1根，縫合切口，加壓包扎。

1.3 術后處理：術后常規予低分子肝素抗凝和頭孢替安預防感染。低分子肝素給藥方法：分別在手術后8 h與術后1～10 d皮下給藥，5 000 U，1次／d；頭孢替安給藥方案：2次／d，連續3 d靜脈滴注。鎮痛泵效果消失后給予美洛昔康分散片或依托考昔片口服鎮痛。術后1 d開始囑患者行肌肉和膝關節功能鍛煉，包括被動屈曲與伸展運動。術后2 d可在助行器輔助下地行走并進行主動屈膝鍛煉，按期拆線，1個月后正常下地活動。

1.4 評價指標：膝關節功能采用美國膝關節學會評分系統（KSS）和美國紐約特種外科醫院制定的HSS評分進行評價［3］，髕骨軌跡和穩定性采用PS評分評價；采用視覺模擬評分（VAS）評價術后疼痛程度，分為0～10分，分數升高，疼痛加重；定期復查X線，觀察并統計髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角、髕韌帶比值。

1.5 統計學分析：所有數據采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s），行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前術后膝關節功能和膝前痛比較：與手術前相比，兩組患者術后6周、術后3個月、術后6個月、術后1年的膝關節HSS和KSS評分、PS評分明顯升高，VAS評分明顯降低，組內差異有統計學意義（P＜0.05）；與觀察組相比，對照組患者術后6個月、術后1年的KSS評分、HSS評分、PS評分升高，VAS評分降低，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后1年影像學指標比較：兩組患者術后1年的髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角、髕韌帶比值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者術前術后膝關節功能和膝前痛比較（x±s，分）

表2 兩組患者術后1年影像學指標比較（x±s，度）

3 討論

對于全膝關節置換術中髕股關節置換與否存在三組觀點，分別是置換、選擇性置換和不置換。根據之前的臨床研究和流行病學分析，三種方法各有優缺點，因此導致臨床爭議也較多。本研究據此進行了初步探討。研究中筆者對觀察組（非髕骨置換組）清理髕周軟組織，去除增生骨贅，磨平邊緣，恢復髕骨原有解剖形態，電刀灼燒髕緣并去神經化，盡管如此，在術后膝關節功能評分和VAS評分中，觀察組仍低于對照組，說明置換髕骨關節在TKA中具有明顯的優越性。但由于患者通常在術后早期由于關節疼痛或下肢力量不足。而導致不敢活動，因此術后6周與術后3個月兩組KSS和HSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。張國寧等人［3］研究也與本研究結果相一致，他們對一定數量的TKA并髕骨置換的患者分別進行5年隨訪，結果發現其膝關節功能改善程度較非髕骨置換患者更為滿意。

膝前痛是全膝關節置換術后最常見的并發癥之一，不僅影響患者術后的功能鍛煉，以及生活質量，還容易導致假體松動，出現二期關節翻修。對照組術后VAS評分明顯低于觀察組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），說明行髕骨關節置換后患者術后疼痛更輕。目前認為膝前痛的發生與多種因素相關，包括手術技術、肌腱炎、髕骨軌跡異常、交感神經性營養不良等。手術技術占有重要方面，術中應仔細檢查假體內旋、脛骨與股骨的假體匹配程度、適當填塞股骨與髕骨之間的腔隙，以降低膝前痛的發生率和疼痛程度［4］。

本研究對兩組患者術后1年的髕骨傾斜角、髕骨適合角、脛骨角、髕韌帶比值進行統計，結果提示兩組組間差異無明顯統計學意義（P＞0.05），且均在正常范圍之內。結果表明無論髕骨置換與否，TKA術中均松解了內外側韌帶與軟組織，糾正了關節畸形與髕骨運動軌跡異常，因此術后力學測量結果較好。但我們并不能據此認為術后膝前痛的發生、疼痛程度與髕骨不穩定無相關性，需進一步研究分析證實。有研究［5］提出，髕骨斜角與髕骨錯位與內外側韌帶的緊張程度、軟組織平衡以及脛骨與股骨的假體旋轉等因素均有關，下一步本課題組將對此進行研究。

病例的選擇和手術操作對髕骨關節置換術成功與否有著不同程度的影響，以往大量研究表明實施髕骨關節置換術的關鍵是對病例的選擇與優化，不能將髕骨關節置換術應用于所有髕骨關節疾病患者上面，其存在著一定的適應證及禁忌證。髕骨關節置換術最佳適應證包括滑車發育異常而造成的髕骨關節炎，而該手術的絕對禁忌證是易于彌漫性進展的髕骨關節疾患以及進展性脛骨關節炎。有研究［6］表明髕骨關節置換術成功與否還與患者自身情況、年齡以及原發疾病有著一定的關系，但該結論尚存在一定的爭議，有待以后做進一步觀察考證。另外手術的操作也是影響手術成功與否的一個重要因素，常見的操作失誤是假體安放異常導致關節積液以及繼發性感染、假體不穩定、髕骨軌跡異常、關節松動等并發癥的發生。因此對髕骨關節的結構以及生理功能的掌握是手術成功的前提之一，而手術中的嚴格規范操作以及隨機應變也相當重要。

綜上所述，在全膝關節置換術中同時行髕股關節置換可有效提高患者術后膝關節功能和髕骨功能，同時緩解術后膝前疼痛，值得臨床推廣。但由于本研究例數較少，隨訪時間較短，其遠期隨訪結果和其他生物力學指標有待進一步的研究證實。

［1］ 張軼超，張 洪.全膝關節置換術中髕骨置換與否對早期療效及膝前痛的影響［J］.中華骨科雜志，2013，33（3）：234.

［2］ 尹愛民，廖威明.氨甲環酸關節腔內給藥對單側人工全膝關節置換術患者術后引流量的影響分析［J］.安徽醫藥，2016，20（6）：1185.

［3］ 吳偉東，嚴世貴，吳立東，等.GenesisⅡ 與 PFC兩種假體全膝關節置換術后膝前痛的比較研究［J］.中華骨科雜志，2012，32（12）：1098.

［4］ 張國寧，王 友.全膝關節置換術后髕骨位置及活動度對全膝關節功能的影響［J］.中華關節外科雜志，2012，5（6）：13.

［5］ 陳廖斌，王 華，王 欣，等.旋轉平臺與固定平臺全膝關節置換術的對比研究及髕骨置換與否對療效的影響［J］.中華關節外科雜志，2011，4（6）：22.

［6］ 許正文，傅永慧.髕骨置換在全膝關節置換術中的現狀與發展［J］.中華臨床醫師雜志，2012，6（17）：5016.