不同孕周早發(fā)型重度子癇前期對(duì)母嬰的影響及圍產(chǎn)結(jié)局分析

張紅霞，尹保民，劉 昱，安莉莉 （珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000）

子癇前期主要是指血壓正常的孕婦，在妊娠20周以后會(huì)出現(xiàn)高血壓以及蛋白尿，是妊娠期高血壓疾病中的主要癥狀之一，嚴(yán)重時(shí)將對(duì)孕婦的身體器官系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響［1］。子癇前期可以分為輕度子癇前期和重度子癇前期，相較而言，重度子癇前期的發(fā)病相對(duì)較急，且疾病程度較為嚴(yán)重，將對(duì)孕婦和胎兒的生命安全產(chǎn)生威脅，同時(shí)也是目前臨床中導(dǎo)致孕婦以及圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率升高的主要因素之一。因此，本研究隨機(jī)選取了78例早發(fā)型重度子癇前期孕婦作為研究對(duì)象，針對(duì)不同孕周早發(fā)型重度子癇前期對(duì)母嬰及圍產(chǎn)結(jié)局的影響進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究于2016年4月～2017年4月院內(nèi)所收治的78例早發(fā)型重度子癇前期孕婦作為研究對(duì)象，所有孕婦均自主簽署了經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書。其中，共包括初產(chǎn)婦52例和經(jīng)產(chǎn)婦26例，根據(jù)孕婦的孕周不同，將其分為A組和B組，其中A組孕婦的孕周＜32周，B組孕婦的孕周≥32周。A組共41例，年齡21～38歲，平均（21.54±3.26）歲；孕周為28～31周，平均（29.31±2.84）周。B組37例，年齡20～37歲，平均（29.01±3.44）歲；孕周32～34周，平均（33.17±0.53）周。針對(duì)本次研究中A組和B組患者進(jìn)行組間基本資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：本研究中，所有孕婦的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①孕婦均符合重度子癇前期的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)檢查后確診為重度子癇前期；②孕婦年齡≥20歲且≤40歲；③孕婦均為單胎妊娠；④孕婦入院時(shí)的臨床資料齊全，且均定期行常規(guī)孕檢。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①無(wú)法配合此次治療的孕婦；②孕婦伴有糖尿病或心腦血管等重大疾病。

1.3 方法：所有孕婦入院后，均行常規(guī)的臨床檢查，包括血尿常規(guī)檢查、凝血功能、肝腎功能、心電圖以及B超等，并對(duì)孕婦實(shí)施具有針對(duì)性的治療方式，密切監(jiān)測(cè)孕婦以及胎兒的變化，間斷吸氧。在治療期間，始終保持孕婦臥床休息，根據(jù)孕婦的臨床癥狀適當(dāng)選擇終止妊娠。其中，針對(duì)出現(xiàn)痙攣的孕婦，應(yīng)當(dāng)給予藥物解痙，藥物選擇硫酸鎂，首次治療給予孕婦濃度為25%的硫酸鎂20 ml，加入10%的葡萄糖注射液20 ml中進(jìn)行靜脈注射，隨后根據(jù)孕婦的臨床癥狀對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)整，將滴速控制在1～2 g／h。針對(duì)孕婦的鎮(zhèn)靜治療，選用10 mg安定進(jìn)行口服；針對(duì)血壓過(guò)高的孕婦采取降壓治療，選擇100 mg的鹽酸拉貝洛爾口服治療，2次／d。在此期間確保血壓不可出現(xiàn)較大的波動(dòng)，秉承平穩(wěn)降壓的基本原則，將血壓控制在130／80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa）以上。在治療期間，一旦孕婦出現(xiàn)了血壓過(guò)高、嚴(yán)重肝腎功能損害、心力衰竭、HELLP綜合征（hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets syndrome，HELLP Syndrome）以及胎兒在監(jiān)護(hù)過(guò)程中出現(xiàn)了晚期減速以及生長(zhǎng)停滯等，均應(yīng)當(dāng)及時(shí)終止妊娠，并在征得孕婦及其家屬同意的基礎(chǔ)上，為其選擇適合的分娩方式。

1.4 觀察指標(biāo)：首先，對(duì)比兩組孕婦的收縮壓、舒張壓、發(fā)病孕周以及住院時(shí)間，觀察兩組孕婦的血壓是否存在差異；其次，對(duì)比兩組孕婦的分娩方式，將其分為順產(chǎn)、引產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)，分析不同孕周早發(fā)型重度子癇前期的孕婦圍產(chǎn)結(jié)局；再次，針對(duì)兩組孕婦在治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并發(fā)癥包括心力衰竭、腦水腫、胎盤早剝、肝功能損害以及HELLP綜合征，對(duì)比兩組孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率；最后，對(duì)兩組圍產(chǎn)兒的結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，觀察其是否出現(xiàn)了胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）、胎兒窒息、胎兒窘迫以及胎兒死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：對(duì)本次研究中的測(cè)量和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)算處理，對(duì)其統(tǒng)計(jì)的資料采用（%）表示，使用χ2進(jìn)行數(shù)據(jù)檢測(cè)校驗(yàn)。此外，本次研究中的計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，使用t對(duì)其進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的臨床指標(biāo)比較：通過(guò)對(duì)兩組孕婦的臨床指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組舒張壓（95.37±6.64）mm Hg，收縮壓 （156.29±10.49）mm Hg；B組 舒 張 壓 （96.48±7.41）mm Hg，收縮壓（155.37±10.68）mm Hg。兩組孕婦的舒張壓和收縮壓相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B兩組孕婦的發(fā)病孕周分別為（29.31±2.84）周和（33.17±0.53）周，住院時(shí)間分別為（15.03±2.18）d和（10.29±3.46）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組孕婦的分娩方式比較：在對(duì)兩組孕婦的分娩方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)A組內(nèi)僅有4例孕婦為順產(chǎn)，8例孕婦為引產(chǎn)，29例孕婦為剖宮產(chǎn)，而B組共有19例孕婦為順產(chǎn)，1例孕婦為引產(chǎn)，17例孕婦為剖宮產(chǎn)。兩組孕婦相比，A組的順產(chǎn)率為9.76%，明顯低于B組的51.35%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組孕婦的分娩方式比較［例（%）］

2.3 兩組孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率比較：調(diào)查結(jié)果顯示，A組內(nèi)，共有15例孕婦出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中包括心力衰竭3例、腦水腫2例、胎盤早剝4例，肝功能損害4例以及HELLP綜合征2例。而B組內(nèi)僅有6例孕婦出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中心力衰竭2例，胎盤早剝1例，肝功能損傷2例，HELLP綜合征1例。兩組孕婦相比，B組孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率為16.22%，明顯低于A組的36.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組圍產(chǎn)兒的結(jié)局比較：在對(duì)兩組圍產(chǎn)兒的結(jié)局進(jìn)行比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)A組內(nèi)共有27例胎兒出現(xiàn)了FGR，8例胎兒窒息以及8例胎兒窘迫，胎兒死亡率為43.9%。B組內(nèi)共有13例胎兒出現(xiàn)了FGR和1例胎兒窘迫，胎兒死亡率為8.11%。兩組圍產(chǎn)兒相比，B組圍產(chǎn)兒的死亡率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍產(chǎn)兒的結(jié)局比較［例（%）］

3 討論

早發(fā)型重度子癇前期（early onset severe Pre-eclam psia，EOSP）是孕婦妊娠期內(nèi)特有的病癥之一，由于胎齡相對(duì)較小，且胎兒發(fā)育尚未成熟，因此將會(huì)造成孕婦或胎兒出現(xiàn)器官功能受損，并對(duì)母嬰結(jié)局產(chǎn)生較大的影響。目前，EOSP在臨床中的病因尚未查明，且疾病發(fā)病較早，病情迅速，對(duì)母嬰的身心健康產(chǎn)生了較大的威脅，同時(shí)也使其日益成為了諸多研究學(xué)者所重點(diǎn)研究的方向［2］。

臨床經(jīng)驗(yàn)表明，EOSP的發(fā)病機(jī)制主要可以歸納為以下四點(diǎn)：①受到基因多態(tài)性以及表達(dá)異常的影響，伴隨近年來(lái)分子生物學(xué)研究水平的不斷提高，部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)基因的異常表達(dá)以及多態(tài)性是影響EOSP的決定性因素，這主要是由于EOSP具有一定的遺傳背景，因此在研究的過(guò)程中，也更為傾向于多基因遺傳，其中包括免疫、血管活性物質(zhì)失衡以及纖溶失調(diào)等。②胎盤毒性物質(zhì)釋放增加的影響：部分研究學(xué)者在針對(duì)EOSP進(jìn)行研究室，發(fā)現(xiàn)EOSP患者血液中的胎兒促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素mRNA呈明顯上升的趨勢(shì)，而這一點(diǎn)并未在晚發(fā)型重度子癇前期患者中得以體現(xiàn)。同時(shí)，在孕婦血液中的胎兒DNA、合體滋養(yǎng)細(xì)胞微粒均在子癇前期患者的體內(nèi)得到了增加，且以EOSP患者的增加更為顯著，這充分說(shuō)明了EOSP存在更為嚴(yán)重的細(xì)胞損傷以及凋亡情況［3］。③胎盤形態(tài)學(xué)異常的影響：由于EOSP患者的胎盤組織凋亡現(xiàn)象較為明顯，且滋養(yǎng)細(xì)胞侵入受到了限制，胎盤著床較淺，使螺旋型小動(dòng)脈管腔狹窄。同時(shí)，EOSP患者的胎盤重量較強(qiáng)，而其胎盤末端絨毛的體系及以及表面積，也均小于晚發(fā)型子癇前期患者以及正常妊娠孕婦的胎盤［4］。④內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙以及系統(tǒng)性炎性反應(yīng)指標(biāo)變化的影響：在對(duì)EOSP患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)其血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損的標(biāo)志性產(chǎn)物呈現(xiàn)出了較為明顯的增加現(xiàn)象。

臨床經(jīng)驗(yàn)表明，EOSP發(fā)病相對(duì)較早，且伴有較多的并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥為孕婦的血壓升高，且收縮壓和舒張壓同時(shí)升高，隨著患者疾病的進(jìn)展，還將表現(xiàn)為較為嚴(yán)重的高血壓，血壓數(shù)值可達(dá)到160／110 mm Hg以上，且伴有較大幅度的血壓增高癥狀［5］。同時(shí)，EOSP患者的24 h尿蛋白＞5 g，或?qū)ζ溥M(jìn)行隨意尿定性檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果均為（＋＋＋），且24 h尿量＜500 ml。部分EOSP還伴有較為明顯的自覺癥狀，包括頭暈、頭痛、視覺障礙、消化系統(tǒng)癥狀以及右上腹部疼痛等，同時(shí)，心力衰竭、肝腎功能衰竭、HELLP綜合征、胎盤早剝以及腦水腫等，也是EOSP患者常見的臨床并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅到了母嬰的生命健康。

在對(duì)EOSP患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)遵循以下幾點(diǎn)基本原則：①基本治療原則：應(yīng)當(dāng)對(duì)患者實(shí)施具有針對(duì)性的基礎(chǔ)治療，包括營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、解痙以及降壓等，必要時(shí)，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的臨床癥狀給予其利尿以及合理擴(kuò)容等，使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺部成熟。在此期間，若患者出現(xiàn)了痙攣，應(yīng)當(dāng)采取硫酸鎂進(jìn)行治療，并根據(jù)患者的臨床癥狀對(duì)藥物的使用劑量進(jìn)行調(diào)整，避免對(duì)母嬰產(chǎn)生影響；若患者出現(xiàn)了血壓不穩(wěn)的情況，應(yīng)當(dāng)采取口服降壓藥的方式進(jìn)行治療，降壓藥物通常選擇拉貝洛爾以及硝苯地平等，針對(duì)血壓控制情況較差的患者也可采取酚妥拉明等靜脈降壓藥物進(jìn)行治療，保持患者的血壓穩(wěn)定［6］。②抗凝治療：患者在妊娠期間，其血液始終處于高凝狀態(tài)，較易出現(xiàn)凝血系統(tǒng)以及纖溶系統(tǒng)失衡，而這也是EOSP發(fā)病機(jī)制中的主要環(huán)節(jié)之一，甚至將對(duì)疾病的嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥的發(fā)生率產(chǎn)生一定的影響。部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)妊娠期孕婦凝血功能的改善和調(diào)節(jié)，將對(duì)EOSP的防治產(chǎn)生十分積極的影響。因此，臨床治療中多采用抗凝藥物對(duì)EOSP進(jìn)行治療，目前常見的抗凝藥物主要包括低分子肝素、阿司匹林及丹參等，其可在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病情的有效延緩，并發(fā)揮出降低血液高凝的臨床效果，降低了孕婦的EOSP發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，對(duì)妊娠結(jié)局的改變帶來(lái)了積極的影響。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，低分子肝素是目前較為安全的EOSP抗凝治療藥物之一，但由于其僅可以在某種程度上改善孕婦妊娠期間內(nèi)的高血壓癥狀，因此無(wú)法有效實(shí)現(xiàn)對(duì)EOSP疾病的完全治療［7］。

在臨床治療中，針對(duì)以下幾種情況的孕婦，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取終止妊娠，而不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行保守治療：①孕婦出現(xiàn)了無(wú)法控制的高血壓，尤其是舒張壓持續(xù)＞110 mm Hg時(shí)；②孕婦出現(xiàn)肺水腫，或子癇反復(fù)發(fā)作；③孕婦出現(xiàn)HELLP綜合征，且伴有消化系統(tǒng)癥狀以及右上腹壓痛；④孕婦出現(xiàn)持續(xù)性頭痛以及視覺障礙；⑤胎心監(jiān)視過(guò)程中，顯示其出現(xiàn)反復(fù)晚期減速以及重度變異減速；⑥經(jīng)B超評(píng)估檢查后，胎兒的體重小于第5百分位數(shù)，且顯示1～2周內(nèi)未出現(xiàn)增長(zhǎng)；⑦胎盤早剝。在出現(xiàn)上述癥狀后，應(yīng)當(dāng)立即與孕婦及其家屬進(jìn)行商議，選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞浇K止妊娠。部分臨床經(jīng)驗(yàn)表明，通過(guò)對(duì)EOSP孕婦的保守治療和處理，將實(shí)現(xiàn)對(duì)孕婦病情的合理控制，尤其是隨著近年來(lái)醫(yī)療監(jiān)護(hù)水平的不斷提升，通過(guò)對(duì)胎兒情況的持續(xù)監(jiān)測(cè)，也將進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)EOSP孕婦母嬰結(jié)局的改善。研究發(fā)現(xiàn)，終止妊娠是目前治療EOSP的主要方法之一，尤其是在孕齡相對(duì)較晚的重度子癇前期孕婦中，由于胎兒基本接近成熟，因此終止妊娠也并不會(huì)對(duì)孕婦以及胎兒產(chǎn)生較大的影響，其不僅可以降低孕婦受到不必要的傷害，同時(shí)采取剖宮產(chǎn)的方式也可以迅速將胎兒從母體中取出，以免自然分娩時(shí)的宮縮而加重了胎兒的缺血以及缺氧情況，減少了宮縮對(duì)胎兒造成的損傷，從根本上阻斷了母嬰之間所產(chǎn)生的惡性循環(huán)，降低了圍生兒的死亡率［8］。但相比而言，EOSP的治療卻相對(duì)較難，且由于胎兒不成熟所造成的圍生兒死亡人數(shù)也將進(jìn)一步增加，甚至將增加孕婦的生命危險(xiǎn)。因此，臨床治療中應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)終止妊娠，減少EOSP對(duì)母嬰帶來(lái)的損傷，提高孕婦和圍生兒的生存率。

隨著近年來(lái)醫(yī)療水平的不斷提高，部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)不同孕周EOSP孕婦的母嬰結(jié)局也存在較大的差異。其中，孕婦的孕齡越早，其病情發(fā)展的越為迅速，孕婦出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率越高［9］。這主要是由于孕婦的孕齡越早，其周圍血管受到的阻力則越大，受到血管痙攣的影響，從而造成了子宮胎盤的阻力增加更為顯著，影響患者的血壓出現(xiàn)了波動(dòng)或較大幅度的上升，血液灌注量明顯減少，最終使患者的全身系統(tǒng)以及臟器管理明顯減少，降低了胎盤功能，使胎兒的供氧受到了限制。同時(shí)，若此時(shí)采取早期終止妊娠的方式，也將進(jìn)一步增加孕婦以及胎兒的死亡率，嚴(yán)重威脅到了母嬰的生命健康。除此之外，EOSP還將導(dǎo)致胎兒以及新生兒出現(xiàn)窒息或其他并發(fā)癥，對(duì)其日后的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生了較大的影響。董蕾在對(duì)EOSP患者進(jìn)行臨床治療的過(guò)程中，指出孕齡小于28周的患者，由于胎兒孕齡相對(duì)較小，因此在妊娠終止后，新生兒的體外生存能力相對(duì)較低，因此病死率也相對(duì)較高，母嬰結(jié)局以及孕產(chǎn)結(jié)局也將受到影響［11］。針對(duì)孕周較早的EOSP患者，應(yīng)當(dāng)實(shí)施更具針對(duì)性的臨床治療方案，遵循相應(yīng)的治療原則，在降低圍生兒病死率的同時(shí)，降低孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率。在此過(guò)程中，一旦出現(xiàn)無(wú)法控制的高血壓或胎兒窘迫、胎盤功能下降等，則應(yīng)當(dāng)及時(shí)終止妊娠，并選擇適合的分娩方式。

本研究結(jié)果顯示，兩組孕婦的舒張壓和收縮壓相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組孕婦的發(fā)病孕周和住院時(shí)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組的順產(chǎn)率為9.76%，B組的順產(chǎn)率51.35%，B組孕婦的順差率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率為16.22%，明顯低于A組的36.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組圍產(chǎn)兒的死亡率為8.11%，明顯低于 A組的43.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與竇曉青的研究結(jié)果相同，其選取了78例EOSP孕婦作為研究對(duì)象，針對(duì)不同孕周EOSP孕婦的預(yù)后、并發(fā)癥以及圍生兒結(jié)局進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕周較早孕婦的治療時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及圍生兒死亡率均明顯低于孕周較晚的孕婦［12］。

綜上所述，不同孕周早發(fā)型重度子癇前期將對(duì)母嬰以及圍產(chǎn)結(jié)局產(chǎn)生不同的影響，其中孕周時(shí)間越早的孕婦，其并發(fā)癥發(fā)生率越高，且圍產(chǎn)兒的預(yù)后越差，存活率低，應(yīng)當(dāng)在臨床中及時(shí)治療。

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