心血管病患者合并細菌感染的細菌分布及耐藥性分析

歐榮華，蔣香梅 （四川省德陽市人民醫院心血管內科，四川 德陽 618000）

眾所周知，心血管病目前已成為威脅人類健康的第一大類疾病，其發病率高、致死率、致殘率高。多數心血管疾病患者年齡大，不能規律地參加鍛煉，全身情況差，自身免疫功能低下，極容易合并細菌感染性疾病，包括呼吸道感染、泌尿系感染、胃腸道感染等，細菌感染也為多數心血管疾病患者病情加重，住院甚至死亡的重要誘因。住院心血管疾病患者的治療，除自身原發心血管疾病外，還應注意加強合并的細菌感染性疾病的防治。合理、規范抗感染治療，避免抗生素濫用，對心血管疾病患者的綜合治療，改善患者近期及遠期預后非常重要。本研究分析了我院2013年1月～2016年12月心血管內科住院患者合并細菌感染的情況，旨在為心血管疾病患者合并細菌感染的有效防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究共入選我院心血管內科自2013年1月～2016年12月間收治的合并細菌感染的住院心血管疾病患者共2 197例，男1 269例，女928例；年齡28～95歲，平均（51.41±7.51）歲；住院時間7～62 d，平均（16.8±3.1）d；病程為1～14年，平均（7.4±1.6）年。患者的主要基礎心血管疾病包括冠心病、高血壓急癥、心律失常、心臟瓣膜病、心肌病、急性心肌炎、先天性心臟病（先心病）等，所有患者均符合試驗的要求。

1.2 儀器及鑒定卡：一般細菌用鑒定儀為BD公司Phoenix 100；細菌鑒定及藥敏試驗卡，指示劑購自美國BD公司；流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌及真菌的鑒定儀器及試劑、藥敏試驗卡均購自法國梅里埃公司。培養基血平板、麥康凱平板、巧克力平板，購自廣州迪景公司，均參照臨床實驗室標準化委員會（CLSI）要求配制。

1.3 方法：收集心血管內科有心血管病合并細菌感染2197例患者的痰、尿、分泌物、胸腹水等作為標本，按照標準操作接種于萬古霉素巧克力樣平板、麥康凱平板和血平板，置于35℃二氧化碳培養箱培養24～48 h，挑取可疑常見病原菌，采用美國進口自動生物鑒定／藥敏系統進行細菌鑒定和藥物敏感試驗；苛養菌和真菌采用梅里埃公司的ATB系統進行鑒定和藥敏檢測，所有試驗嚴格按照CLSI標準進行。質控菌株（銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923等）均購自衛生部臨檢中心。

1.4 統計學方法：采用WHONET5.5軟件對所測菌株的藥敏結果等相關數據進行統計分析。

2 結果

2.1 患者病原菌分布狀況：2 197例患者標本通過病原菌分離培養，有682例患者培養出病原菌，得到741株無重復病原菌，其中革蘭陰性菌590株（79.6%）、革蘭陽性菌115株（15.5%）、真菌36株（4.86%）。分離率按照從高到低的順序分別為克雷伯氏菌190株（25.6%）、銅綠假單細胞桿菌91株（12.28%）、大腸埃希菌83株（11.20%）、流感嗜血桿菌63株（8.50%）、不動桿菌 58株（7.83%）肺炎鏈球菌 47株（6.34%）以及金黃色葡萄球菌42株（5.67%）各類致病菌在不同標本中的構成情況見表1。

2.2 主要病原菌耐藥情況

2.2.1 腸桿菌科細菌：肺炎克雷伯氏菌對于所有的β-內酰胺類抗生素、喹諾酮類以及氨糖苷類抗菌藥的耐藥性低，都低于30%以下，肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率為18%。大腸埃希菌對于氨芐西林、哌拉西林和頭孢唑林的耐藥率已經達到70%以上；對頭孢噻肟、阿莫西林／舒巴坦的耐藥率均在50%以上；對于喹諾酮類以及氨糖苷類抗菌藥的耐藥性在30%左右，ESBLs檢出率為54%。陰溝腸桿菌除對天然耐藥的抗生素之外，其他的抗菌藥物耐藥率都是低于30%。對革蘭陰性桿菌腸桿菌科而言，還未對碳青霉素類抗生素產生耐藥性。見表2。

表1 分離出的致病菌的構成表（株）

表2 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥性（%）

2.2.2 非發酵菌及流感嗜血對抗菌藥物的耐藥性：鮑曼不動桿菌除天然耐藥外，對于氨曲南和哌拉西林在70%以上以外，對于其他的抗菌藥物的耐藥性在40%及以下。而銅綠假單胞菌對頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松等抗菌藥物的天然耐藥外，其他的抗菌藥物的耐藥性在20%及以下。心血管科分離的流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率為60%，高于我院分離的流感嗜血的平均水平，復方磺胺的耐藥率為68%，四環素的耐藥率為80%，其余抗生素的耐藥率均低于30%。見表3。

表3 非發酵菌及流感嗜血對抗菌藥物的耐藥性（%）

2.2.3 陽性球菌耐藥性：金葡菌對青霉素的耐藥率高達97.6%、對氨芐西林耐藥率為86.1%，對克林霉素和紅霉素的耐藥率均在40%以上，MRSA檢出率為42%。肺炎鏈球菌對復方磺胺的耐藥率達到97.2%，對克林霉素以及紅霉素的耐藥率均達到80%以上，還沒產生對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌；所有的陽性菌均未對萬古霉素產生耐藥性。見表4。

表4 陽性球菌對抗菌藥物的耐藥性（%）

3 討論

心血管疾病已成為我國居民的第一大死亡原因，且其發病率和死亡率正逐年上升，因心血管疾病住院的患者也呈井噴之勢，許多大的心臟中心一床難求。同時隨著心血管疾病診治技術水平提高，心血管疾病患者預后逐漸改善，生存期越來越長，因此近年心血管內科病房住院患者以中老年患者居多，尤其是80歲以上患心血管疾病老人住院比例有逐年上升趨勢。隨著心血管疾病患者年齡增加、病程延長以及并發癥逐漸增多，其全身情況越來越差，自身免疫力逐漸下降，合并感染性疾病 （如肺部感染等）幾率越來越大［1］，所以近幾年來我院心血管疾病住院患者合并感染性疾病者越來越多，嚴重影響患者的總體預后。因此，住院心血管疾病患者除要關注本身心血管疾病治療之外，還應更多關注其同時合并的感染性疾病的防治。

本研究分析了我院心血管內科自2013年1月～2016年12月間住院收治的合并細菌感染的住院患者的主要易感染部位、常見病原菌及其耐藥情況。發現感染部位以呼吸道感染最多，其次為泌尿系感染，再次為血流感染，腦脊液及傷口感染不多。2 197例患者送細菌培養結果682例為陽性，培養出的細菌741株，以革蘭陰性菌為主 （達79.6%），主要包括肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和流感嗜血桿菌等；革蘭陽性菌 （僅15.5%）主要是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等；還分離出少量的真菌（約4.86%）。在本次研究中還發現，分離的鮑曼不動桿菌主要來自反復再入院患者，可能與多次住院發生醫院內感染有關。

心血管疾病住院患者多數年齡大、病程長、免疫力差、并發癥多，極易合并感染性疾病，且本身的心血管疾病與感染性疾病間可能相互影響，形成惡性循環而嚴重影響患者預后，住院期間可能反復使用各種不同抗菌機制抗生素，甚至多種抗生素聯合使用，由此可能產生越來越多的耐藥菌，導致臨床醫師最終藥物選擇困難［2］。本研究收集了2013年1月～2016年12月間住院收治的心血管疾病合并細菌感染患者分離細菌的耐藥情況，從中可以發現肺炎克雷伯菌對于第三代頭孢菌素、喹諾酮類以及氨糖苷類抗菌藥的耐藥性低，都低于30%以下，其中肺炎克雷伯菌產ESBLs陽性率為19.8%。大腸埃希菌對于氨芐西林、哌拉西林和頭孢唑林的耐藥率已經達到70%以上；對頭孢噻肟、阿莫西林／舒巴坦的耐藥率均在50%以上；其中大腸埃希菌產ESBLs陽性率為54.3%，對于喹諾酮類以及氨糖苷類抗菌藥的耐藥性在30%左右。陰溝腸桿菌除對天然耐藥的抗生素之外，其他的抗菌藥物耐藥率都低于30%。對革蘭陰性桿菌腸桿菌科而言，這些結果均低于文獻報道，可能與不同地區、不同醫院、醫生不同用藥習慣等有關［3］。鮑曼不動桿菌除天然耐藥外，對于氨曲南和哌拉西林在70%以上以外，對于其他的抗菌藥物的耐藥性在40%及以下。而銅綠假單胞菌對頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松等抗菌藥物的天然耐藥外，其他的抗菌藥物的耐藥性在20%及以下。心血管科分離的流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率為60%，高于我院分離的流感嗜血的平均水平，復方磺胺的耐藥率為68%，四環素的耐藥率為80%，其余抗生素的耐藥率均低于30%。金黃色葡萄球菌青霉素、氨芐西林耐藥率均超過80%，克林霉素以及紅霉素的耐藥率均超40%，肺炎鏈球菌對復方磺胺的耐藥率達到97.2%，對克林霉素以及紅霉素的耐藥率均達到80%以上，所有的陽性菌均未對萬古霉素產生耐藥性。

心血管內科醫生在實際臨床工作中，除重點關注治療患者本身所患心血管疾病外，還應全面分析患者全身情況，盡早發現潛在的感染性疾病，盡早做細菌培養及藥敏實驗，加強與臨床微生物學專家合作，盡早予以合理規范的抗生素治療，避免抗生素濫用，減少耐藥菌產生，對于改善患者整體預后非常重要。

［1］ 王玲玲，唐京京，蔣光仲，等.慢性心力衰竭患者肺部真菌感染病原學分析與治療研究［J］.中華醫院感染學雜志，2015，（12）：2692.

［2］ 胡大一.中國心血管疾病預防治療及康復若干思考［J］.中國實用內科雜志，2013，33（4）：253.

［3］ 張旭輝，劉世明，吳曉峰，等.心血管內科住院患者醫院感染病原菌及感染危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2014，24（1）：70.