七氟醚與異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉在小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)中的臨床應(yīng)用

鄧孝楨 （湖北省襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，湖北 襄陽(yáng) 441000）

疝氣是小兒普外科常見(jiàn)疾病，其中腹股溝斜疝是小兒最為常見(jiàn)的疝氣類型。經(jīng)腹腔鏡下疝氣手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，視野清晰、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等特點(diǎn)，因此在臨床中廣泛應(yīng)用。但是小兒群體因其特殊的解剖生理狀態(tài)，采用手術(shù)治療耐受性較差，且具有腹腔容積小、腹膜對(duì)CO2吸收較快，易受血流動(dòng)力影響等問(wèn)題，因此采取恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞揭员ＷC手術(shù)的順利進(jìn)行及對(duì)術(shù)后患者的康復(fù)顯得尤為重要。本研究主要探討七氟醚與異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼在小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)中應(yīng)用效果，為選擇適合的麻醉方式提供一定的參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2013年10月～2016年10月在我院擬行腹腔鏡疝氣手術(shù)治療的120患兒作為研究對(duì)象，其中男78例，女42例，年齡（6.34±1.22）歲，體重5～38 kg。單側(cè)及雙側(cè)腹股溝斜疝分別82例、38例。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前檢查均無(wú)明顯心肺疾病、無(wú)先天性疾病、無(wú)肝腎功能障礙等疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為七氟醚＋瑞芬太尼組（A組）和異丙酚＋瑞芬太尼組（B組），各60例。所有患者均符合疝病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)手術(shù)禁忌證，本研究均在家屬知情、同意的前提下進(jìn)行。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測(cè)：術(shù)前30 min給予阿托品肌內(nèi)注射（0.01～0.02 mg／kg）。進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)并記錄ECG、HR、Bp、SpO2等指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)藥物均選擇芬太尼2μg／kg、異丙酚 2 mg／kg以及阿曲庫(kù)銨 0.5 mg／kg。待肌松效果滿意進(jìn)行全身氣管插管麻醉且給予機(jī)械通氣，呼吸頻率維持14～22次／min，潮氣量調(diào)節(jié)至 8～12 ml／kg，維持血氧飽和度98%～100%。CO2氣腹建立后對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，氣腹壓力保持在9 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 3 kPa）左右，取低流量供氧模式。A組維持麻醉采用3%的七氟醚吸入維持，氧流量控制在3 L／min，吸入3 min后改為1%的七氟醚吸入，氧 流 量 1L／min；B 組 靜 脈 泵 注 異 丙 酚 40～100μg／（kg·min）。術(shù)中均持續(xù)對(duì)兩組患兒靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min），靜脈輸注5%葡萄糖溶液。在手術(shù)結(jié)束前10 min停用七氟醚吸入和異丙酚靜脈輸注，手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后（T1）、氣腹后 5 min（T2）、氣腹取消（T3）及術(shù)畢（T4）時(shí)各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）；在建立人工氣腹時(shí)采集外周血檢測(cè)腎素（R）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）的水平；記錄患兒復(fù)蘇時(shí)間、拔管時(shí)間和惡心、嘔吐及躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率。復(fù)蘇時(shí)間是指在停用麻醉藥物后到患兒意識(shí)徹底恢復(fù)清醒所用的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比：兩組患兒MAP值在T1時(shí)與T0時(shí)相比均略有增加，B組患兒T2時(shí)MAP與T0時(shí)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1、T2時(shí)兩組患兒MAP相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒T1時(shí)HR水平較T0時(shí)顯著增加（P＜0.05），B組患兒 T2時(shí) HR水平顯著下降（P＜0.05）。兩組患兒SpO2水平在各時(shí)段對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)變化（x±s）

2.2 術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)：A組患兒術(shù)中的腎素（R）、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組患兒臨床指標(biāo)及不良反應(yīng)比較：兩組患兒手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組患兒睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間顯著少于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組惡心、嘔吐及煩躁等不良反應(yīng)發(fā)生率高于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)畢及不良反應(yīng)的情況比較

3 討論

腹股溝斜疝是小兒外科比較常見(jiàn)的一種疾病，而腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已獲得臨床普遍推廣。腹腔鏡疝氣手術(shù)首先要建立人工氣腹以擴(kuò)大術(shù)中視野，術(shù)中最常用的灌注氣體是二氧化碳 （CO2），但是在建立起人工氣腹后導(dǎo)致膈肌抬高，加之術(shù)中手術(shù)體位的改變使得患兒腹壓增加、心排出量降低，引起反射性的心率加速［2］。

瑞芬太尼是一種人工合成的新型μ-受體激動(dòng)劑，具有阿片類藥物基本的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥效學(xué)作用［3］，鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)。由于其分子設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)中具有獨(dú)特的酯鍵，因此具有起效快且作用消失快等特點(diǎn)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，對(duì)麻醉深度和清醒速度更易于調(diào)控，并且并不依賴于肝腎代謝［4］。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生蓄積作用，停藥后10 min內(nèi)患兒即可恢復(fù)自主呼吸，所以對(duì)術(shù)后復(fù)蘇不會(huì)產(chǎn)生影響。但是在應(yīng)用瑞芬太尼也有可能帶來(lái)一定的不良反應(yīng)，比如心率減慢、呼吸受到抑制等，因此還需注意其在靜脈輸注過(guò)程中的速度。由于瑞芬太尼代謝快，停藥受鎮(zhèn)痛作用消失也快，因此應(yīng)注意患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理，以減少因疼痛所致的煩躁等不良反應(yīng)。

七氟醚是一種通過(guò)吸入達(dá)到麻醉效果的藥物，不增加患兒術(shù)中呼吸道的分泌物，并且對(duì)呼吸道的刺激性小，清醒后無(wú)復(fù)睡，麻醉深度和清醒時(shí)間比較容易控制，并且肝腎功能影響小［5］。同時(shí)，七氟醚不會(huì)增加心肌對(duì)兒茶酚胺類的敏感性，因此對(duì)患兒全身血流動(dòng)力學(xué)影響不大。并且七氟醚不會(huì)導(dǎo)致心律失常，還具有一定肌肉松弛和鎮(zhèn)吐的作用，是較高效的吸入性麻醉藥［6］。有研究表明，6%～8%的七氟醚誘導(dǎo)迅速，因此既適用于麻醉誘導(dǎo)也適用于麻醉維持，與瑞芬太尼聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，有益于患兒群體［7］。異丙酚是一種靜脈麻醉藥，具有起效時(shí)間短、半衰期短并且鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)等特點(diǎn)，連續(xù)靜脈泵入能夠維持患兒體內(nèi)血藥濃度，毒性作用小［8］。雖然異丙酚全身麻醉臨床效果較高，但卻不利于術(shù)中心率及血壓的維持［9］。本研究通過(guò)對(duì)七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼以異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼兩種麻醉方式的比較顯示，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼組在術(shù)中全程的血液波動(dòng)較輕，對(duì)血液循環(huán)的影響相對(duì)較小。特別是在建立人工氣腹時(shí)及氣腹后5min對(duì)患兒血壓、心率及血氧飽和度的影響都不顯著，同時(shí)縮短了患兒術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間及拔管時(shí)間，從而使得手術(shù)得以順利實(shí)施，保證了手術(shù)的安全有效性。有研究表明，七氟醚能增加有效搏出量、降低后負(fù)荷，并且能改變組織供氧及灌注，這對(duì)于術(shù)中氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響是有利的。從應(yīng)激方面來(lái)看，手術(shù)可誘發(fā)患兒應(yīng)激反應(yīng)并激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，使得患兒茶酚胺類物質(zhì)釋放［10］，通過(guò)比較可知，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼組患兒體內(nèi)腎素、腎上腺素及去加腎上腺素水平均低于異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼組。從中筆者可以推論出七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼可以緩解術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，從這一方面也縮短了術(shù)后的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼在小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)中的麻醉效果更加突出，術(shù)中可以減輕氣腹對(duì)患兒血壓、心率及血氧飽和度等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，更加具有可控性，并有助于緩解術(shù)中應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后的復(fù)蘇，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。因此，筆者認(rèn)為七氟醚吸入麻醉聯(lián)合瑞芬太尼是小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)較為安全、可行的麻醉方式。

［1］ Johannesson GP，F(xiàn)loren M，Lindahl SG.Sevoflurance for ENT surgery in children，a comparison with halothane［J］.Acta Anaesthesiol Scanel，2009，43（2）：536.

［2］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1413.

［3］ 林 琳.七氟醚和丙泊酚復(fù)合氯胺酮在小兒短小手術(shù)中的比較［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（22）：76.

［4］ 盛婭儀，徐振邦.瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，2001，（2）：142.

［5］ 傳 翔，姚尚龍，聶 輝.等七氟醚對(duì)非去極化肌松藥與肌肉型乙酰膽堿受體作用的影響［J］.中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2005，21（9）1081.

［6］ 張建敏，王 芳，辛 忠，等.丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼靜脈麻醉用于小兒的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（2）：123.

［7］ 丁稱生.七氟醚聯(lián)合異丙酚麻醉在腹腔鏡小兒斜疝手術(shù)中的應(yīng)用［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，33（1）：100.

［8］ 廖常莉，張 英，周述芝.瑞芬太尼復(fù)合七氟醚或異丙酚在小兒腹腔鏡手術(shù)中的比較［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32（11）：1692.

［9］ 黃景賢，何二寧，甘偉耀.七氟醚復(fù)合骶管阻滯麻醉在小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（4）：412.

［10］ 王選剛.不同麻醉方法用于宮腔鏡手術(shù)的效果比較［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（14）：73.