損傷控制外科技術(shù)在嚴(yán)重腹部外傷救治中的應(yīng)用

張 乃 （江西省南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江西 南昌 330003）

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，交通、建筑及機(jī)械等行業(yè)發(fā)展迅猛，由于車(chē)禍、刀刺、墜落及重物砸傷等導(dǎo)致的嚴(yán)重腹部外傷已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)一種較為常見(jiàn)的外科急危重癥，嚴(yán)重危害公共生命健康。因絕大多數(shù)腹部外傷患者往往同時(shí)伴有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，腹腔實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷會(huì)導(dǎo)致患者因大出血死亡；空腔臟器受損傷破裂會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命［1-2］。而傳統(tǒng)的救治嚴(yán)重腹部外傷患者手術(shù)獲得成功往往是以患者最終死亡為代價(jià)的。近些年來(lái)，新的研究成果即損傷控制技術(shù)的提出，對(duì)于指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治具有重要的意義。其拋棄了早期即對(duì)損傷采取決定性的治療決策，強(qiáng)調(diào)通過(guò)早期簡(jiǎn)略的手術(shù)解決患者當(dāng)時(shí)的主要矛盾，最后有計(jì)劃地選擇時(shí)間，再次行確定性手術(shù)，有利于提高患者生存率［3］。2008年7月～2017年5月期間我院收治嚴(yán)重腹部外傷患者共57例，應(yīng)用損傷控制外科技術(shù)進(jìn)行救治，取得了不錯(cuò)的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2008年7月～2017年5月期間我院收治的嚴(yán)重腹部外傷患者57例，其中男38例，女19例，年齡22～68歲，平均（46.7±12.1）歲。按照致病因素分類(lèi)：車(chē)禍致傷33例，高處墜落傷12例，重物砸傷3例，刀刺傷9例。受傷至送醫(yī)時(shí)間15 min～2 h。按照損傷部位：?jiǎn)我桓共颗K器損傷8例，兩個(gè)腹部臟器損傷39例，3個(gè)以上腹部臟器損傷10例。其中肝臟損傷12例，脾臟損傷16例，胃損傷3例，胰腺損傷2例，十二指腸損傷8例，小腸損傷6例，結(jié)腸損傷11例，膀胱尿道損傷4例，腹膜后血腫12例，腸系膜血管損傷13例。合并顱腦損傷9例，合并血?dú)庑?5例，合并四肢及骨盆骨折21例，合并脊柱損傷10例。57例患者ISS［4］評(píng)分均＞16分。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：①代謝性酸中毒，pH值 ＜7.3；②體溫 ＜35℃；③凝血障礙，凝血酶原時(shí)間＞16 s；④復(fù)蘇中循環(huán)不穩(wěn)定，如持續(xù)性低血壓、心動(dòng)過(guò)速；⑤大量失血，預(yù)計(jì)輸出超過(guò)10 u；⑥手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)≥3 h；⑦嚴(yán)重肝破裂，胰腺十二指腸損傷。滿(mǎn)足其中一項(xiàng)時(shí)可采用損傷控制性外科策略。

1.3 治療方法：在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，參照損傷控制外科技術(shù)按階段進(jìn)行治療。第一階段（初期簡(jiǎn)化處理）：控制致命性大出血，通過(guò)血管修補(bǔ)、結(jié)扎，出血點(diǎn)壓迫，腹腔填塞等處理在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行簡(jiǎn)單有效的手術(shù)以控制損傷對(duì)生命的威脅。控制感染，通過(guò)手術(shù)迅速控制腸內(nèi)容物、膽汁及尿液等漏出。同時(shí)開(kāi)通多條靜脈通道，進(jìn)行限制性容量復(fù)蘇；按照同比例輸入濃縮紅細(xì)胞及冰凍血漿以防止創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生。對(duì)于多發(fā)傷可多組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療：對(duì)于威脅生命的顱內(nèi)血腫由神經(jīng)外科醫(yī)生行手術(shù)減壓處理（去骨瓣或顱骨鉆孔減壓）；血?dú)庑赜尚赝饪漆t(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流處理；對(duì)于四肢及骨盆骨折由骨科醫(yī)生行石膏或外固定架固定。

第二階段（ICU復(fù)蘇治療階段）：ICU治療主要是防治“致死三聯(lián)征”包括低體溫、代謝性酸中毒及凝血機(jī)制紊亂。充分恢復(fù)組織灌注、處理酸中毒，將氧氣輸入、氧氣消耗增加到最大限度［6］。同時(shí)預(yù)防感染、復(fù)溫、糾正凝血功能紊亂，輔助呼吸解除通氣功能障礙及全面的生命體征監(jiān)護(hù)及支持，為開(kāi)展后期確定性手術(shù)治療作好充分的準(zhǔn)備。

第三階段（確定性手術(shù)階段）：經(jīng)ICU成功復(fù)蘇后并且內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的患者應(yīng)該及早進(jìn)行確定性手術(shù)以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期病死率［7］。在簡(jiǎn)化處理手術(shù)之后1～3 d，可根據(jù)患者損傷情況和病情變化，分期多次的實(shí)施確定性手術(shù)治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況：57例病例中死亡8例，死亡率為14.04%。主要死亡原因是多器官功能衰竭5例（62.50%），重型顱腦損傷2例（25.00%），急性腎功能1例（12.50%）。發(fā)生并發(fā)癥3例，膽瘺2例，膈下感染1例，經(jīng)抗炎及引流后痊愈。

2.2 復(fù)蘇前后指標(biāo)對(duì)比：復(fù)蘇后患者的體溫（T）、酸堿度（pH值）、凝血酶原時(shí)間（PT）和血乳酸水平相比復(fù)蘇前均明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 復(fù)蘇前后各觀察指標(biāo)對(duì)比（x±s）

3 討論

嚴(yán)重腹部外傷患者出現(xiàn)休克后往往出現(xiàn)生理和代謝功能的嚴(yán)重紊亂，患者出現(xiàn)低溫、代謝性酸中毒和凝血障礙“致死三聯(lián)征”［8］。如果此時(shí)進(jìn)行根治性手術(shù)治療，雖然可以達(dá)到止血、清除胃腸破裂外漏的內(nèi)容物的目的，但由于其時(shí)間往往較長(zhǎng)，往往給患者第二次打擊，患者丟失熱量增多，體溫繼續(xù)下降，繼而出現(xiàn)廣泛滲血，低血容量逐漸加重，組織細(xì)胞缺血、缺氧，出現(xiàn)無(wú)氧酵解，乳酸形成增加，酸中毒進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)，促進(jìn)生理功能的惡化，患者病死率明顯增高。由此上世紀(jì)80年代Stone等［9］提出損傷控制外科理念，其旨在通過(guò)早期簡(jiǎn)化有效的手術(shù)維持患者最基本的生命狀態(tài)，在中期復(fù)蘇階段糾正代謝紊亂，打斷低溫、代謝性酸中毒和凝血障礙病理及生理的惡性循環(huán)，提高患者對(duì)后期確定性根治性手術(shù)治療的耐受力，從而更有利于患者獲得合理及有效的治療，降低患者死亡的概率。

總而言之，嚴(yán)重腹部外傷患者其病情復(fù)雜且兇險(xiǎn)，有著較高的病死率。在救治過(guò)程中采用損傷控制外科技術(shù)能明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率，具有肯定的指導(dǎo)意義，取得了較好的臨床療效。

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