關節(jié)鏡下微創(chuàng)無頭加壓螺釘內固定術與髕骨針聯(lián)合張力鋼絲固定術治療髕骨骨折臨床研究

孫虹斐，李建強

河北省唐山市人民醫(yī)院骨科(唐山 603001)

髕骨骨折是骨科常見的骨折，占全身骨折的1.6%，以橫型骨折和粉碎性骨折最常見。切開復位克氏針張力帶鋼絲固定術是臨床上治療髕骨骨折最經典的手術，技術較為成熟，療效確切。但創(chuàng)傷大，關節(jié)功能恢復慢是該手術的缺點，且由于開放性操作可增加醫(yī)源性副損傷，術后滑囊損傷及關節(jié)粘連等并發(fā)癥較高[1]。隨著微創(chuàng)術的發(fā)展，人們對髕骨骨折恢復要求的提高，臨床上不斷地對髕骨骨折傳統(tǒng)手術方式進行改進。關節(jié)鏡下微創(chuàng)無頭加壓螺釘(HCS)術及髕骨針聯(lián)合張力鋼絲固定術是兩種治療髕骨骨折的新型術式，國外已有研究證實其臨床療效[2]。2014年開始我院將兩種手術在臨床上開展，取得一定成效，本次研究回顧性分析對比了兩種微創(chuàng)術治療髕骨骨折與傳統(tǒng)手術相比的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1 一般資料 收集2014年至2017年我院收治的56例髕骨骨折患者為研究對象，診斷標準[3]：有明確外傷史，膝關節(jié)疼痛、腫脹，經X線/CT證實為髕骨骨折。納入標準：60歲≥年齡≥18歲；髕骨橫型骨折骨折移位≥2 mm或粉碎性骨折。排除標準：開放性、病理性骨折；受傷至手術時間>1周；伴有半月板損傷及韌帶損傷；有嚴重的內科疾病的患者。入選患者男性41例，女性15例，年齡20～58歲，平均年齡(44.2±7.1)歲，31例為髕骨橫型骨折，25例為粉碎性骨折，骨折原因：交通意外傷21例；暴力傷17例；摔傷11例；運動不當7例?；颊呤軅潦中g時間3h～4d。根據(jù)手術適應證，15例接受傳統(tǒng)切開復位克氏針張力帶鋼絲固定術(A組)，18例接受關節(jié)鏡下HCS術(B組)，23例接受關節(jié)鏡下微創(chuàng)髕骨針聯(lián)合張力鋼絲固定術(C組)，各組患者一般資料情況比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般臨床資料比較

2 治療方法 關節(jié)鏡HCS術[4]：取膝關節(jié)手術常規(guī)前內、外側入路，各做0.5 cm切口，置入關節(jié)鏡，探查關節(jié)內情況，清除關節(jié)內積血及游離碎骨屑；在髕骨上極分別切兩個0.5 cm切口，相距1.5～2.0 cm，平行鉆入兩枚細克氏針(導針)，垂直于骨折線，先鉆至骨折端，外露約2 mm，經皮點式復位鉗閉合復位骨折端，關節(jié)鏡及c臂監(jiān)視復位固定滿意后，測深，沿導針擰入無頭加壓螺釘固定，拔出克氏針，術畢。髕骨針聯(lián)合張力鋼絲[5]：取髕前縱向切口約10 cm，充分暴露骨折端，先用直徑1.0～1.5 mm克氏針將小骨塊復位到大塊，選用兩枚直徑25 mm針尾帶孔自折式髕骨針，長度以超過髕骨長度5 mm為佳，自髕骨下極平行于髕骨的中后1/3處鉆入，盡量貼近髕股關節(jié)面，兩枚髕骨針最少相距1 cm以上，從上極穿出，用直徑1 mm鈦纜自遠端髕骨針自帶“針眼”處穿入，再將鋼絲圍繞髕骨針的另一端以“8”字或環(huán)形固定，形成張力帶，收緊鈦纜，打結至髕骨中下1/3處，觀察固定的穩(wěn)定程度，縫合傷口，術畢。傳統(tǒng)切開復位克氏針張力帶鋼絲固定術按照Weber等手術方法操作。術后2天開始下肢肌肉收縮運動，術后3～5 d在CPM機幫助下行膝關節(jié)屈伸活動，2周后開始主動伸膝鍛煉。分別于術后3個月、6個月、1年復查X線隨訪。

3 評價指標 記錄三組患者手術時間、術中出血量及骨折愈合時間。療效采用胥少汀等標準判定，包括膝關節(jié)功能、活動范圍及骨折復位情況三個方面，總分10～12分為優(yōu)；7～10分為良；5～7分為中；<5分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%[6]。記錄手術并發(fā)癥發(fā)生情況。

結 果

1 各組手術情況比較 見表2。A、B、C組手術時間分別為(79.3±8.4)min、(52.2±7.3)min、(61.5±7.8)min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A、B、C組患者術中出血量分別為(61.5±8.7)ml、(34.4±5.8)ml、(35.6±4.9)ml，B、C組患者術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與A組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 三組患者手術情況比較

2 各組療效比較 見表3。胥少汀療效結果顯示：B、C組患者膝關節(jié)功能優(yōu)良率、膝關節(jié)活動優(yōu)良率以及骨折復位優(yōu)良率均高于A組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B、C組之間的療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 三組患者胥少汀療效比較[例(%)]

3 各組手術并發(fā)癥比較 A組4例(26.7%)患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，分別為術后感染2例，內固定物脫落1例，內固定物斷裂1例；B組和C組在隨訪期間均未出現(xiàn)術后并發(fā)癥。

討 論

髕骨是膝關節(jié)的重要組成部分，是人體中最大的籽骨。在伸膝活動中，髕骨通過杠桿作用能使股四頭肌力量提高約30%，尤其在伸直膝關節(jié)的最后10°～15°時，髕骨的作用更顯重要[7]。髕骨骨折為臨床常見骨折，約占全身骨折的1.65%，其中橫形骨折最為常見，約占所有髕骨骨折的50%～80%，大多發(fā)生于中1/3或下級；粉碎性骨折占30%～35%[8]。因為髕骨是伸膝裝置的重要組成，骨折后引起伸膝裝置連續(xù)性喪失及潛在的髕股關節(jié)失配。

Heppen stall將髕骨骨折治療原則總結如下[9]：①骨折復位盡量達到解剖復位；②骨折應用可靠的內固定；③重視重建膝關節(jié)的連續(xù)性；④盡量完全恢復膝關節(jié)的生理功能。切開復位克氏針張力帶鋼絲固定術是臨床上治療髕骨骨折最經典的手術，療效確切。然而隨著骨科手術及微創(chuàng)術的發(fā)展，傳統(tǒng)手術的組織分離范圍大，術中出血多，術后組織粘連重，關節(jié)功能恢復慢，手術瘢痕影響美觀等缺點逐漸暴露。關節(jié)鏡下微創(chuàng)無頭加壓螺釘及針尾帶孔自折式髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲術是治療髕骨骨折的兩種比較新穎、先進的手術方式。將新的內固定技術與關節(jié)鏡微創(chuàng)術相結合，旨在解決傳統(tǒng)手術損傷大、內固定不牢靠等問題。前者主要應用于髕骨橫型骨折，后者適用于髕骨粉碎性骨折[10]。

早在1993年Appel MH提出了關節(jié)鏡微創(chuàng)下治療髕骨骨折后，臨床上即開始將其結合于各種手術方式并取得良好效果[11]。近年來，無頭加壓螺釘(HCS)內固定技術在臨床上廣泛應用。但將關節(jié)鏡技術與HCS相結合，國內研究尚不普遍，在省內也處于領先水平[12]。我院于2014年開始即將兩種技術結合用于髕骨橫型骨折的治療，3年內共實施18例手術，與傳統(tǒng)手術相比，不但縮短了手術時間，減少術中損傷，在臨床療效方面的效果更佳可觀，胥少汀療效評分顯示，術后膝關節(jié)功能和活動優(yōu)良率較傳統(tǒng)手術組提高了14.4%，骨折復位優(yōu)良率提高了26.7%，且18例患者術后未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。據(jù)此總結出關節(jié)鏡HCS術與傳統(tǒng)手術相比的優(yōu)勢：①屬微創(chuàng)手術，損傷小，出血少，僅4個0.5cm切口即可完成，術畢無需縫合，不影響美觀；②直接提供良好的關節(jié)內視野，骨折復位固定準確；③手術操作簡單，減少透視次數(shù)，減輕放射線損傷；④術后骨折愈合快，無皮膚刺激現(xiàn)象。

針尾帶孔自折式髕骨針是近年來專門針對髕骨而設計的內固定器材，主要適用于髕骨粉碎性骨折，目前在國內的使用日益廣泛，2013年劉立民和2015年張廷帥均證實過其療效，但與關節(jié)鏡微創(chuàng)術的結合的報道在國內同樣罕見[13]。自2014年開始，我科共收集了髕骨粉碎性骨折實施關節(jié)鏡下自折式髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內固定術患者23例，術后膝關功能、活動優(yōu)良率及骨折復位優(yōu)良率較傳統(tǒng)手術組分別提高了11.3%、15.7%和18.4%，與關節(jié)鏡HCS術的療效差異無統(tǒng)計學意義，術后同樣未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。除了微創(chuàng)術共同的優(yōu)勢外，自折式髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內固定術較傳統(tǒng)手術相比操作簡單，鋼絲自髕骨針孔穿過，使針不能滑動，鋼絲就不會脫套，因此內固定更可靠[14]。此外，針兩端剩余部分短，僅2～3 mm，不會刺激皮膚或形成滑囊炎[15]。

綜上所述，關節(jié)鏡下微創(chuàng)術結合HCS用于髕骨橫型骨折、結合自折式髕骨針聯(lián)合張力帶鋼絲內固定用于髕骨粉碎性骨折臨床療效確切，與傳統(tǒng)手術相比手術時間短，損傷小，膝關節(jié)功能恢復快，內固定可靠，術后并發(fā)癥少，值得推廣應用。

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