依降鈣素聯合依托考昔對老年骨質疏松患者全膝關節置換術圍手術期疼痛及骨代謝指標的影響研究*

王志遠，馬建兵，肖 林，王 曦，卿 忠，趙光輝

西安交通大學附屬紅會醫院(西安710054)

骨質疏松癥是以骨微結構病理變化及骨量減少為特征一種全身性骨質代謝性疾病[1]，而在老年人群中，因骨質疏松癥引起膝關節退行性疾病的人數逐年升高。目前，全膝關節置換術(TKA)已經成為治療中老年晚期骨性關節炎(OA)有效的方法，可以達到恢復關節運動功能，改善膝關節疼痛、腫脹等癥狀，提高患者生活質量的效果[2-3]。要想獲得上述效果，一方面需要手術醫生的手術技術，保證關節假體安放在合適的位置，另一方面需要患者能遵醫囑早期進行術后功能鍛煉，而后者更為重要[4]。鎮痛對于早期運動康復至關重要。降鈣素作為多肽激素通過抑制破骨細胞活性，在抑制骨吸收的同時還有良好的鎮痛作用[5-6]。而作為環氧化酶(COX)-2抑制劑，依托考昔具有良好的鎮痛作用，胃腸道副作用小。本研究旨在探討TKA圍手術期，依降鈣素聯合依托考昔鎮痛的效果及對骨代謝的影響。

資料與方法

1 一般資料 收集2016年3月至 2017年3月我科診治的OA合并骨質疏松癥的老年患者90例，均行TKA手術治療，患者平均年齡66.8歲，平均體重68.5 kg。按隨機數字表法分為三組，依降鈣素組(A組)、依托考昔組(B組)和依降鈣素+依托考昔聯合組(C組)各30例；三組患者的性別、年齡、體重、手術時間及骨密度比較均無統計學差異(P>0.05)。納入標準：①骨質疏松癥患者(WTO)；女性(絕經)>55歲；男性>65歲[6]。②X線及查體診斷的晚期OA患者，具有行單側TKA手術指征。③患者同意應用依降鈣素及依托考昔作為術后鎮痛藥物。排除標準：①術前1周服用其它鎮痛藥物；②骨代謝相關疾病史；③胃潰瘍病史；④凝血功能障礙；⑤呼吸系統疾病(嚴重)；⑥曾行骨質疏松治療或服用鈣劑；⑦類風濕性關節炎等其他膝關節疾病。

2 手術方法 均在全麻下行髕前正中切口髕旁經典入路(股四頭肌鍵內側入路)。假體均采用后穩定型假體(PS)，骨水泥固定。手術由同一治療小組完成。

3 給藥方法 A組：術前3 d開始肌肉注射依降鈣素(斯迪諾，山東綠葉制藥有限公司，H20040338，1 ml: 10 U)20 U/次，1次/周，連續用藥2周；同時口服鈣爾奇D(1.5 g碳酸鈣，含600 mg元素鈣，3125 U維生素D；江蘇惠氏制藥有限公司，H10950029 )1片/d。B組：術后6 h開始服用依托考昔(美國Merck Sharp Dohme Corp)60 mg/次，餐后服用，2次/d，連續1周以上。C組：采用兩組的混合用藥方法。

4 觀察指標 ①鎮痛效果評估：應用 1～10 級線性視覺模擬尺評分法(VAS)[7]，記錄術后第1、3、5天的靜息(RVAS)、主動(IVAS) 和持續被動(PVAS) 功能訓練時的疼痛評分。②檢測治療前、后的骨密度值、骨鈣素、骨堿性磷酸酶及用藥不良反應(1周)。

結 果

1 三組術后鎮痛效果 見表1。A組和B組患者第1、3、5天的RVAS、IVAS及PVAS評分均高于C組(P<0. 05)。

2 三組治療前后骨代謝指標比較 見表 2。B組患者的骨密度、骨鈣素及血清堿性磷酸酶的水平低于A組和C組(P<0.05)。

表1 三組患者術后第 1、3、5 天 VAS 疼痛評分比較分)

注：與A組、B組比較，*P<0.05

表2 三組治療前后骨代謝指標比較

注：與B組治療后比較，*P<0.05

3 不良反應 C組中輕度惡心嘔吐2例，均在術后24 h內出現，未給予特殊處置，自行好轉。A組中出現胃疼、反酸1例，靜脈點滴奧美拉唑注射液好轉。B組未出現類似不良反應。三組不良反應比較差異無統計學意義(F=4.546，P=0.770)。

討 論

TKA成為膝關節終末期病變導致疼痛及功能喪失的有效治療手段，術后早期進行功能鍛煉有利于患者肌肉和關節的功能恢復，預防術后深靜脈血栓、肌肉萎縮、關節囊攣縮及關節黏連，早日出院康復。但幾乎所有患者行TKA手術后出現急性期疼痛，合并骨質疏松性骨痛，痛上加痛，對患者的心理及生理產生極大的影響，從而制約患者術后早期功能訓練和康復[8]。

降鈣素作為一種甲狀腺分泌的多肽物質，具有調節體內鈣、磷的代謝及重要的骨代謝的作用，抑制破骨細胞活性及數量，骨吸收減少，提高骨量。還可通過破骨細胞膜受體提高破骨細胞活性，從而減少骨質吸收，可通過激活成骨細胞而促進骨骼形成。另外，降鈣素能夠維持骨小梁，是目前治療骨質疏松的常用藥物之一[9]。

降鈣素的藥物鎮痛作用機制為: 提高內啡肽與阿片類受體的結合量，從而發揮鎮痛作用，同時發現降鈣素能夠調節神經元中的鈣離子濃度，痛閾值提高，降低血栓素和前列腺素合成，分泌腎上腺素，發揮中樞性鎮痛作用[10]。術后應用非甾體類藥物—阿片類易引起消化道反應，而單獨運用降鈣素又不能有效的緩解患者的疼痛，在臨床實踐中，我們發現，依托考昔對于術后患者鎮痛效果較好，且作用快，能夠選擇性抑制外周與中樞中的(COX)-2表達，降低合成前列腺，提高痛閾，降低副作用提高安全性[11]。本研究發現，聯合組術后鎮痛效果明顯優于依降鈣素組和依托考昔組，其相關機制可能為：①介導內啡肽抑制神經呔類的釋放量，激活內源性阿片系統，而發揮中樞鎮痛作用；②結合破骨細胞上特定的受體[12]，成骨細胞激活，抑制溶骨，對疏松性骨折的止痛及固鈣作用明顯；③阻止Ca2+進入神經細胞，降低胞內Ca2+水平的作用，從而影響中樞鎮痛作用的強弱，發揮類嗎啡樣鎮痛機制[13-14]；④依托考昔抑制外周消除炎癥因子，減少前列腺素合成，同時抑制中樞COX-2的表達，減少痛覺超敏，提高痛閾值。

綜上所述，骨質疏松癥老年患者在TKA圍手術期應用依降鈣素進行鎮痛效果良好，聯合依托考昔鎮痛效果更佳，減少耐藥及阿片類藥物的使用，可作為老年骨質疏松癥患者TKA術后有效的鎮痛方法。

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