高通量血液透析與序貫結合血液透析濾過清除β2微球蛋白的效果比較

吳其順，王文燕，巢 軍，朱文芳，夏 炎，何建強

隨著透析患者的增多，相關的并發癥越來越受到關注。以 β2 微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）為代表的中大分子毒素所引起的透析遠期各種并發癥嚴重影響透析患者生活質量及預后［1］。1985年Geiyo等［2］首次提出透析相關淀粉樣變，因淀粉樣物質的主要成分是β2-MG，故又稱為β2-MG淀粉樣變。其表現為肩痛、腕管綜合征、手指麻木、刺痛、手指曲攣縮、破壞性椎關節病、骨囊腫和病理性骨折等［3，4］。其發生率隨患者年齡和透析齡增長而增加，有研究顯示［5］，在透析時間超過20年的患者中，淀粉樣變的發生率可達 100%。 HEMO 等研究［6，7］提示透析前血β2-MG 的水平每增加10 mg/L，死亡危險增加11%。

高通量血液透析 （high flux hemodialysis，HFHD）采用超濾系數＞20 ml/h·mmHg的高通量透析器進行血液透析的一種技術，因其對水和溶質的通透性高、生物相容性良好、蛋白吸附性能高而被廣泛應用。目前諸多的臨床試驗證實［8-10］，HFHD能較好地清除中大分子毒素，如β2-MG、甲狀旁腺素等。黃軍悅等［11］研究提示相比較低通量血液透析，HFHD 對 β2-MG 清除有更好的效果。Rondon 等［12，13］報道高通量透析可使尿毒癥毒素中分子物質降低35%～39%，其中聚砜膜透析器對β2-MG清除為31.9 ml/min，透析后患者血清β2-MG濃度下降率49%。 血液透析濾過（hemodiafiltration，HDF）是在血液透析的基礎上，采用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，從血液中濾出大量含毒素的體液，同時輸入等量置換液的一種血液透析方法。大量研究［14，15］表明，HDF相比較普通透析，可明顯降低全因病死率和心血管事件的發生率。而HFHD序貫結合不同頻率HDF是否會增加β2-MG的清除效果，目前國內外相關研究還不多。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

1.1.1 研究對象 選取在江蘇大學附屬醫院血液凈化中心長期接受維持性血液透析治療的患者52例，均使用自體內瘺。（1）入選標準。年齡18～80歲，性別不限，病情穩定，治療3次/周，且維持性透析半年以上，沒有殘余腎功能，血管通路為動靜脈內瘺或頸部半永久置管，血流量 250～300 ml/min。 （2）排除標準。同時進行腹膜透析者，現患急性感染者，因各種原因進行無肝素透析者，近6個月內發生過心腦血管事件（急性冠脈綜合征、腦出血、新發腦梗死）者，近1個月計劃行腎移植術者。

1.1.2 分組 選取2015年6月—2016年12月筆者所在醫院維持性透析的終末期腎病患者52例，用隨機數字表法將其分為3組，HFHD組17例，男11例，女 6例，平均年齡（58±16）歲，透析平均月齡（60±28）月；原發病分別為高血壓腎病8例，慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病3例。聯合1組17例，男 10例，女7例，平均年齡（58±15）歲，透析平均月齡（81±59）月；原發病分別為慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎病4例，多囊腎3例，糖尿病腎病2例，痛風腎病1例，梗阻性腎病1例。聯合2組18例，男10 例，女 8 例，年齡（49±12）歲，透析平均月齡（99±87）月；原發病分別為慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎病5例，間質性腎病1例，藥物相關性腎病1例。3組原發病、血液透析時間、超濾量、年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法 HFHD組：每周3次HFHD；聯合1組：每2周5次HFHD+2周1次HDF；聯合2組：每周2次HFHD+1周1次HDF。血液透析采用Fresenius公司4008B血液透析透析機，采用日本旭化成15UC聚砜膜高通量透析器。血液透析濾過采用德國 Fresenius公司4008S型透析機，旭化成18UC聚砜膜高通量透析器，采用前稀釋方式，置換液總量為30～32 L。所有患者均4 h/次，血流量250～300 ml/min，透析液流量 500 ml/min，采用碳酸鹽透析液。透析液采用的是常州華岳微創醫療器械有限公司人工腎透析液 （碳酸氫鈉透析液，Na+138～142 mmol/L，K+2.0～4.0 mmol/L，Ca2+1.25～1.5 mmol/L，Mg2+0.75mmol/L，HCO3-32mmol/L）， 流量為500ml/min，低分子肝素抗凝。在血液凈化前及結束時停止血泵，從動脈端采取血標本，采用全自動SYSMEX的XN-100全自動血細胞分析儀測定血常規，采用OLYMPUS-5400全自動生化分析儀測定血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、血白蛋白（Alb）及β2-MG水平等生化指標（均在該院專人測定）。

1.3 統計學分析 使用SPSS 18.0統計學軟件包處理，其中計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 三組患者的年齡、透析時間、毒素水平、腎功能、iPTH水平等基線資料差異無統計學意義（均 P＞0.05），有可比性。

2.2 三組不同血液凈化方法治療半年及一年比較三組不同時間段治療后β微球蛋白均較透析前明顯下降，有統計學差異（P＜0.05）。半年及一年組間比較，三組差異有統計學差異（P＜0.01），見表 1、2。

表1 不同干預方法半年后三組患者β2－MG的比較（x±s）

表2 不同干預方法1年后三組患者β2－MG的比較（x±s）

2.3 三組并發癥比較 三組各并發癥發生情況，見表 3，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 三組并發癥發生比較

3 討論

該研究采用隨機分組方式，比較了維持性HFHD序貫結合隔周1次及每周1次的HDF治療對中分子毒素β2-MG的清除情況。結果顯示，序貫結合每周1次HDF組效果最好，其次是序貫結合隔周1次HDF。與透析前相比，HFHD組β2-MG也有顯著下降。最新的一項Meta分析表明［16］，HFHD較低通量透析可減少維持性透析患者的病死率。HFHD除了更好的清除中分子毒素，還可糾正鈣磷代謝紊亂、改善微炎癥狀態［17］。此外，也有研究顯示［18］，HFHD可降低透析患者的全因病死率和心血管病死率。

關于HDF對于β2-MG的清除效果，有研究顯示［19］，HDF 對 β2-MG 的清除率是 HFHD 的 4 倍，前稀釋法和后稀釋法差異無統計學意義。宋韓明等［20］采用自身對照方式研究顯示HDF對β2-MG的清除總量及清除率顯著高于 HFHD。該研究及既往研究都證實了這一點［21］。另外，一項多中心研究觀察到每周3次HFHD治療對β2-MG的清除率明顯高于每周 1 次 HDF［22］。

綜上所述，對于維持性透析患者，HFHD適當序貫接受一定頻率的HDF治療，可有效減少體內中分子毒素的積聚。長期HFHD及序貫結合不同頻率的HDF是否可顯著降低β2-MG蓄積相關疾病，有待多中心更大樣本量長期觀察或進行隨機對照試驗驗證。

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［2017－09－17 收稿，2017－10－12 修回］