短期應用替米沙坦聯合大劑量阿托伐他汀治療冠心病合并陣發性心房顫動

吳哲兵

冠心病合并陣發性心房顫動是臨床上一組常見心血管疾病，二者相互促進疾病的發生發展，是中國中老年人心血管相關疾病死亡的主要原因，表現為冠狀動脈血流灌注不足，陣發性心房顫動發作時可降低冠狀動脈血流量的25%～30%左右，一旦二者合并出現，冠心病的一系列臨床癥狀將明顯加重。該研究旨在探討短期大劑量應用阿托伐他汀對冠心病合并陣發性心房顫動患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月—2016年11月，選擇在筆者所在科住院120例冠心病合并陣發性心房顫動患者為研究對象，并排除各種急慢性肝、腎功能不全、繼發性高血壓、慢性肺部疾病等；將其隨機分為對照組、替米沙坦組和聯合治療組各40例，3組患者年齡、性別、血脂、血糖、血壓、抽煙史及早發心血管病家族史等治療前情況比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者隨機分為3組，對照組在根據臨床癥狀調整用藥劑量的基礎上，常規給予冠心病標準藥物治療，包括抗血小板聚集、調脂穩斑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑；替米沙坦組在常規冠心病標準藥物治療基礎上給予替米沙坦80 mg，1次/d，（商品名：美卡素，勃林格殷格翰，批號：H 20165465）。聯合治療組在替米沙坦組治療基礎上加用阿托伐他汀60 mg，1次/d（商品名：阿樂，北京嘉林藥業股份有限公司，批號：H20163819）。3組患者分別于治療前及治療后90 d由專人負責記錄心臟彩色多普勒測定左心房直徑值及動態心電圖或心電圖；同時分別于治療前及治療后30 d、60 d及90 d空腹采肘靜脈血，分別測定血脂、腎功能、肝功能指標，臨床觀察患者惡性心律失常、心力衰竭及猝死等心血管事件發生情況。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0統計分析軟件進行數據的統計學處理。數據以均數±標準差（x±s）表示。治療前后比較應用配對資料t檢驗，兩樣本比較應用獨立樣本t檢驗，組間差異比較采用方差分析（ANOVA），計數資料以百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療前后左心房內徑比較 3組患者治療前左心房直徑無明顯差異（P＞0.05）；治療90 d后對照組和替米沙坦組患者左心房內徑值有所升高，聯合治療組左心房直徑下降趨勢較顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），說明短期應用替米沙坦對冠心病合并陣發性心房顫動無明顯臨床治療效果，加用大劑量阿托伐他汀則對左心房功能具有明顯改善作用，見表1。

表1 3組患者治療前后左心房內徑比較（mm，x±s）

2.2 3組患者治療前后心房顫動發作頻率比較 3組患者治療前陣發性心房顫動發作頻率無明顯差異（P＞0.05），治療后90 d，替米沙坦及聯合治療組治療前后陣發性心房顫動發生率均較對照組比較顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），聯合治療組下降趨勢更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），再次證實阿托伐他汀對左心房功能重構的延緩作用，見表2。

表2 3組患者治療前后心房顫動發作頻率比較

2.3 3組患者治療前后心血管事件發生率及不良事件比較 與對照組比較，替米沙坦組和聯合治療組發生急性心血管事件概率減少，其中再發心肌梗死對照組發生1例，再發心絞痛替米沙坦組發生1例、對照組2例，均無心源性休克、心力衰竭、惡性心律失常、猝死的發生。3組患者均無肝功能、腎功能損害、肌溶解、肌酸激酶異常、腹脹、惡心等不良反應。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，冠心病發病率逐年上升，且趨于年輕化，若合并陣發性心房顫動，則病死率及致殘率明顯升高。陣發性心房顫動若不能有效控制，任其發展，將進一步轉變為持續性心房顫動或永久性心房顫動，患者極易并發腦梗死，給后續治療增加困難，影響患者健康及生活質量。而冠心病患者容易合并心臟擴大，從而導致心房電生理結構發生紊亂，即所謂的心房肌電位重構，使心房肌電活動不同步，增大的電傳導非均質性使心房不同部位間的興奮性、自律性差別又進一步增加［1］。目前其治療方法有藥物治療、射頻消融術及外科迷宮術。介入治療技術要求高，治療費用較高，成功率不高，限制其廣泛應用和推廣；外科創傷大，手術風險高，患者難以接受。因此，最容易接受和推廣的仍是藥物治療。

心房顫動發病機制至今尚未完全清楚。目前觀點傾向于心房顫動發生是多因素、眾多發病機制所致：（1）多子波原理；（2）單個或小量的穩定微折返源產生顫動傳導，母波產生子波；（3）觸發或異位活動以及其他機制，肺靜脈與心房顫動的維持有明顯關系［2］。有學者認為腎素-血管緊張素-醛固酮系統在心房顫動發生發展中起重要作用，而他汀類藥物可以明顯降低血管緊張素Ⅱ造成的心房肌電位重構，從而減少心房顫動的發生率［3］。近年來的研究表明炎癥反應與心房顫動的發生密切相關，通過抗炎、抗氧化治療，心房顫動的發生與維持得以延緩［4］。控制冠心病合并心房顫動的發生發展，必須標本兼治，即基于心房顫動的多因素發病機制，在積極治療冠心病的基礎上，尋求更有效的藥物療法控制陣發性心房顫動發生。

阿托伐他汀屬于3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶拮抗劑，國外學者研究證實［5］阿托伐他汀除降脂作用外，還有抗炎、改善血管內皮舒張功能、抗氧化、抑制血管內皮細胞增生、抗動脈粥樣硬化及降低血小板聚集等作用。國人短期大劑量應用阿托伐他汀的安全性亦有其理論及臨床實踐經驗證實［6］，國內張衛國等［7］研究認為阿托伐他汀通過抑制炎癥因子增值，并發揮抗心肌細胞凋亡作用，從而抑制陣發性心房顫動發生發展；國外學者Tousoulis D等［8］研究認為他汀類藥物通過以下途徑發揮治療心房顫動作用：（1）抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，阻止神經內分泌的過度激活；（2）抑制心肌細胞肥大，防止心房心室結構重構；（3）抗氧化作用及促進新生血管形成，改善血管內皮，抑制心肌細胞凋亡。該研究顯示：替米沙坦短期應用對左心房重構無明顯作用，這與國內王春梅的研究一致［9］，但是合并應用大劑量阿托伐他汀，即使較為短期的治療，也能明顯改善冠心病合并陣發性心房顫動患者左心房最大內徑值，從而改善患者的左心房功能，促進心房肌代謝，延緩電重構，起到延緩心房顫動發生發展的作用，提高患者運動耐量，改善患者生命質量，且安全、有效，這與國內陳亨的研究一致［10］。由于該研究觀察時間較短，大劑量阿托伐他汀應用于陣發性心房顫動患者的遠期療效及安全性有待進一步研究。

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［2017－10－09 收稿，2017－11－12 修回］