超聲引導下收肌管阻滯聯合喉罩全麻對老年患者全膝關節置換術后譫妄的影響

王 健，張建欣，李志英，蓋殿秀

術后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種腦功能紊亂綜合征，臨床上主要表現為認知功能障礙、行為發生改變、注意力不集中、精神活動能力下降和睡眠-覺醒周期紊亂等［1］。POD是老年患者術后常見的并發癥，多發生在術后3 d內。POD在老年全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）術后發病率高［2，3］，成為阻礙老年患者 TKA 術后康復的重要因素。通過術前對患者進行個性化的有效評估，術中合理化的麻醉處理，以及有效的術后鎮痛，可減少POD的發生率。超聲引導下收肌管阻滯（adductor canal Block，ACB）除能提供良好的術后鎮痛外，還不影響股四頭肌的肌力，有利于患者的康復。本研究主要目的是探討超聲引導下持續ACB聯合喉罩全麻對老年患者全膝關節置換術POD的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經筆者所在醫院醫學倫理委員會同意（倫理號：2016023），與患者及家屬簽訂書面知情同意書。選擇2016年10月—2017年3月在該院行TKA的老年患者，性別不限，年齡＞60歲，體重40～90 kg，ASA Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：受過顱腦外傷或并存有嚴重中樞神經系統異常；患有嚴重的冠心病等心血管疾病；肝腎功能存在明顯異常；近期使用抗精神病藥物、酗酒或濫用藥物；具有精神疾病或者精神疾病傾向；不同意合作；有意識功能障礙者。采用隨機數字表法將患者分為收肌管復合喉罩全麻組（GA組）和單純喉罩全麻組（G組）。

1.2 麻醉方法 術前禁食8 h，禁水2 h，所有患者未用術前藥物。入室后監測SpO2、HR、無創動脈血壓（NIBP）、ECG和BIS。開放上肢靜脈，常規面罩吸氧。利多卡因局麻下行左橈動脈和右頸內靜脈穿刺置管。GA組在麻醉誘導前行超聲引導下ACB，所有操作均由同一名麻醉醫師來實施。患者取仰臥位，大腿和小腿輕度外旋，采用高頻線陣探頭（10～20 Hz，美國SonoSite）。探頭置于大腿內側髂前上棘與髕骨連線中點處，做短軸橫切面掃描，可見位于縫匠肌深面，股內側肌和長收肌之間的股動靜脈和隱神經。穿刺點用2%利多卡因進行局麻，采用平面內進針的技術，當針尖到達股動脈的側面后，先給予3 ml生理鹽水進行水分離，然后再注入0.3%羅哌卡因20 ml，注藥過程中適時調整針尖的位置，使藥液在縫匠肌和股降動脈之間呈半球形擴散。再由神經阻滯針引導置入導管并固定，導管置入的深度為3 cm，再用超聲確認導管的位置。阻滯15 min后用針刺法行平面測試，阻滯平面完善者行常規麻醉誘導。G組直接行麻醉誘導。兩組均采用喉罩全麻，麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚血漿靶控濃度3 μg/ml，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，舒芬太尼2.5 μg/kg，放入喉罩連接麻醉機行機械通氣（VT8～10 ml/kg，RR 12～14 次/min， 氧流量 1～2 L/min），維持 PETCO230～40mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。 術中麻醉維持：采用持續靶控輸注丙泊酚 2～4 μg/ml，間斷推注順苯磺酸阿曲庫胺，切皮前兩組均給予舒芬太尼5 μg/kg，如果術中患者血壓超過術前20%，則給予芬太尼1 μg/kg，術中不常規使用吸入麻醉藥，追加芬太尼后血壓仍超過術前20%，吸入七氟醚1%～3%，術中BIS數值維持在40～60。術中如患者出現心動過緩（HR＜40 次/min），靜推阿托品 0.5 mg。縫皮時停麻醉藥。術畢待患者清醒、配合，將喉罩拔出，送患者入PACU，吸氧監護，待生命體征平穩，將患者送回病房。術后GA組患者行持續收肌管阻滯術后鎮痛（配方：0.2%的羅哌卡因200 ml，背景劑量5 ml，自控給藥量 5 ml，鎖定時間 30 min）。 G組接PCIA（鎮痛泵為ZB100-Ⅱ型鎮痛泵）行術后鎮痛（配方：舒芬太尼2 μg/kg+格雷司瓊3 mg，稀釋至100 ml，背景輸注量 2 ml，自控給藥量為 2 ml，鎖定時間為15 min）。如患者VAS評分＞4分，靜脈給予氟比洛芬酯50 mg。

1.3 觀察指標 記錄以下時點的MAP和HR：切皮前10 min （T1）、 切皮即刻 （T2）、 切皮后30 min（T3）、切 皮 后 60 min （T4）、出 室 （T5）、 出 PACU 時（T6）。記錄術中兩組芬太尼總用量。記錄兩組術后6、12、24、48 h的 VAS評分： 靜息狀態下 VAS評分（RVAS）、主動功能鍛煉時 VAS 評分（AVAS）和被動活動時 VAS 評分（PVAS）。 記錄術后 6、12、24、48 h股四頭肌肌力。記錄術后3 d內譫妄發生例數。

1.4 評價標準 （1）疼痛評價方法采用視覺模擬評分量表 （VAS）：0代表無痛；1～3表示為輕度疼痛；4～6 為重度疼痛；7～10 為極重度疼痛。 （2）股四頭肌肌力的評估方法采用徒手肌力（MMT）法，分為0～5級，分值越高，肌力越好。（3）POD的臨床表現不一，國內診斷的標準一般參照美國精神病學協會《精神病的診斷和統計手冊》第四版制定的譫妄評定法的標準：①突然起病，病情有波動；②胡言亂語，注意力不集中；③思維無序；④意識水平改變。以上評估由同一名醫師在術后3 d內進行，每天評定1次，同時存在診斷標準中的①和②兩條，再加上③或者④的中的任意一項，即被診斷為POD。對出現譫妄的患者，給予右美托咪定 0.5 μg/kg·h，連續使用，直至癥狀緩解。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析，計數資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 GA組患者均在超聲引導下順利完成神經阻滯。兩組性別、年齡、體重、ASA分級、麻醉時間、手術時間差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 不同時點MAP，HR的比較 與G組比較，T2、T5、T6時 GA 組 MAP 明顯降低，HR 明顯減慢（P＜0.05），T1、T3、T4時兩組比較無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般情況的比較（x±s）

表2 兩組患者不同時點MAP，HR的比較（n=30，x±s）

2.3 術中舒芬太尼用量的比較 與G組比較，術中GA組舒芬太尼用量均明顯減少，兩者比較有統計學差異（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者術中舒芬太尼用量的比較（x±s）

2.4 術后不同時間點股四頭肌肌力的比較 術后各觀察點股四頭肌肌力，GA組與G組比較無統計學的差異（P＞0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者術后不同時間點股四頭肌肌力的比較（x±s）

2.5 不同時點VAS評分的比較 與G組比較，術后不同時點GA組RVAS、AVAS、PVAS評分明顯降低，兩組比較有統計學差異（P＜0.05）。見表5。

2.6 術后譫妄發生例數比較 POD的發生總例數，GA 組明顯少于 G 組（P＜0.05）。 見表 6。

表5 兩組患者不同時點VAS評分的比較（分，x±s）

表6 兩組患者術后譫妄發生例數比較

3 討論

持續收肌管阻滯在全膝關節置換術中的應用越來越受到重視，Jenstrup等［4］近期的Meta分析指出收肌管組患者較股神經組患者能有更大的步行距離和更少的嗎啡用量。超聲引導下的ACB，使定位更加準確，避免了神經的損傷。譫妄主要表現為定向力障礙、識別外界事物的能力下降、注意力障礙、精神活動能力下降和睡眠-覺醒周期紊亂為特征的急性腦病綜合征 （organic brain syndrome）［5］。術后譫妄能延長患者的住院時間，增加住院費用，甚至會增加患者的病死率等。

國內外文獻報道了很多與POD相關的高危因素，為減少對本研究的干擾，本研究將可能引起POD的危險因素盡量剔除，麻醉用藥也盡量不用增加POD的藥物。

該研究發現GA組比G組術后患者POD的發生率要低，其原因如下：（1）持續收肌管聯合喉罩全麻術中阿片類藥物（舒芬太尼）的用量明顯減少。有研究表明，阿片類藥物是POD的獨立危險因素［6］，GA組患者術前實行了超聲引導下的收肌管阻滯，與G組比較，術中舒芬太尼的用量明顯少于G組；術后GA組采用持續收肌管阻滯行術后鎮痛，沒有使用阿片類藥物，而G組術后采用舒芬太尼持續靜脈泵注行術后鎮痛，使得GA組阿片類藥物的使用量明顯少于G組，從而降低了POD的發生率。（2）劉鐵成［7］等研究顯示，維持術中血流動力學平穩有助于降低POD的發生率。GA組術前實行了有效的ACB，使得患者的血流動力學波動較小，有效地減少了術中出血量，減輕了對器官的損傷，避免了內環境的劇烈變化。另外炎癥因子的釋放，術后貧血等均可引起神經系統的損傷和功能障礙［8］。因此維持圍術期血流動力學的平穩有助于保證中樞神經系統的供氧，降低POD的發生率。（3）有研究顯示，術后睡眠不良，晝夜節律的改變是誘發POD的高危因素。GA組除能提供良好的術后鎮痛外，且不影響股四頭肌的肌力，表明持續ACB除能提供良好的術后鎮痛外還不影響患者的運動功能，有利于患者進行早期的功能鍛煉，并能保障患者正常的睡眠-覺醒周期，從而達到有效降低POD的發生概率。（4）術后鎮痛不足是導致 POD 的主要因素［9］。疼痛使患者對鎮痛藥的需求量增加，現在多數有效的鎮痛藥均為阿片類藥物，因此，阿片類藥物使用量的增加使得POD的發生率也相應提高了［10］。在手術麻醉過程中引入多模式技術 （如區域阻滯，NSAIDS藥物）等，在減少阿片類藥物使用劑量的同時，又能提供良好的術后鎮痛［6］。GA組術后采用了持續ACB行術后鎮痛，而G組采用的為靜脈持續輸注阿片類藥物進行術后鎮痛，與之相比，GA組術后不同時間點的RVAS、AVAS、PVAS評分明顯降低，表明其鎮痛效果優于單純應用阿片類鎮痛藥；之前對于全膝關節術后鎮痛多數行持續股神經阻滯，股神經阻滯雖然能提供良好的鎮痛效果，但最近有研究顯示，持續股神經阻滯可引起持續的股四頭肌乏力［11］，股神經發出的肌支配的肌肉主要為：髂肌，恥骨肌，股四頭肌和縫匠肌，從而引起股四頭肌乏力，影響膝關節的活動及行走。而收肌管總是圍繞著隱神經，隱神經為純感覺神經，因此行持續ACB，可減少股神經運動分支的阻滯，又能提供良好的術后鎮痛。Kinjo等［3］研究發現，全膝關節置換術的患者采用神經阻滯進行術后鎮痛，能使術后2 d內譫妄的發生率降低25%，因此，多模式鎮痛是老年患者行全膝關節置換術后相對合理的鎮痛方法［12］。

該研究不足之處：（1）該研究只選擇了ASA Ⅰ或Ⅱ級的老年患者，手術類型也僅限于TKA，ACB對于ASA分級更高的或者其他神經阻滯對其他的手術種類是否也有同樣的作用效果有待進一步的研究。（2）該研究選取的病例為60例，樣本較小，尚需大樣本多中心的研究。

綜上所述，ACB聯合喉罩全麻可降低老年患者TKA后POD的發生率且不影響股四頭肌的肌力，有效緩解患者的疼痛。

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［2017－11－07 收稿，2017－12－04 修回］