右美托咪定聯合七氟醚在消化道內鏡黏膜下剝離術中的應用

王 燦，鐘成躍，李雨恒，張 楊，劉長卿，鳳旭東

隨著微創治療的發展，消化內鏡下治療胃腸道隆起病變越來越廣泛。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是對較大的消化道病變實行一次性完整剝離，解決分次切除后腫瘤組織標本殘留、復發等問題的手術［1］。筆者觀察右美托咪啶聯合七氟醚在內鏡黏膜下剝離術中的臨床麻醉效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月—2017年6月在筆者所在醫院行ESD患者60例，年齡55～60歲，體重50～60 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：長期消耗體質患者；嚴重糖尿病、精神性疾病、心血管疾病、肝腎功能嚴重異常患者。采用隨機數字表法分為右美托咪定組（D組）與對照組（C組），每組30例。經醫院醫學倫理委員會同意，所選研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入室后行左橈動脈穿刺監測有創平均動脈血壓（MAP），麻醉誘導前均靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.02 mg/kg，靜脈誘導藥物選擇舒芬太尼0.4 μg/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，經口插入氣管導管，連接Ohmeda Avance麻醉工作站，容量控制通氣，設置潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min。吸入七氟醚麻醉維持，D組麻醉誘導前10 min靜脈注射Dex 0.8 μg/kg，術中泵注 Dex0.5 μg/kg·h，手術結束前 30 min 停藥。術中調節七氟醚濃度維持腦電雙頻指數（BIS）在45～55。

1.3 監測指標 連接光電BSM-6501監護儀，監測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、有創平均動脈血壓（MAP）、PETCO2等，采用Ohmeda Avance麻醉工作站監測七氟醚濃度。于入室（T0）、麻醉誘導時（T1）、手術開始時（T2）、手術開始后30 min（T3）、手術結束時（T4）記錄患者平均動脈壓（MAP）和心率（HR），并于 T1、T2、T3記錄七氟醚吸入濃度。記錄蘇醒時間、術后Ramsay評分及術后躁動的發生情況。

患者躁動情況評分標準如下［2］：1分，患者遲鈍對刺激沒有反應；2分，睡眠但對刺激有反應；3分，清醒且對刺激反應明顯；4分，煩躁，很難安撫；5分，需采用措施約束狂躁行為。評分4分或5分為有術后躁動。躁動率=術后躁動人數/總人數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件對相關資料進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組一般資料比較 D組患者年齡 （56.42±2.15） 歲， 體質量 （54.68±3.54） kg；C 組患者年齡（57.02±1.45）歲，體質量（55.37±2.43） kg，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2．2 2 組血流動力學比較 2 組 T1、T2、T3及 T4平均動脈壓及心率與T0的各指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

2．3 2組七氟烷吸入濃度比較 T1、T2、T3時D組七氟醚吸入濃度均明顯低于C組（P＜0.05）。見表1。

2．4 蘇醒時間、術后Ramsay評分及術后躁動 D組蘇醒時間 （7.45±1.05）min，術后 Ramsay評分（3.25±0.15）；C 組蘇醒時間 （7.23±1.16） min， 術后Ramsay 評分（3.37±0.23），差異無統計學意義（P＞0．05）。 D 組術后躁動 1 例（躁動率 3．33%），C 組術后躁動10例（躁動率33.33%），差異有非常顯著的統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組七氟醚吸入濃度及心率、有創平均動脈血壓的變化（x±s）

3 討論

內鏡黏膜下剝離術（ESD）為微創手術，其最大特點為手術刺激小，術中需要鹽水沖洗保證術野清晰［1］，為防止反流誤吸，全身麻醉為最佳麻醉方式。七氟醚是常用吸入麻醉藥，特點是體內分布迅速，術中血流動力學平穩，可控性強，術后蘇醒快［3］。該研究的兩組患者術中血流動力學穩定，表明七氟醚適用于ESD的術中維持。

有臨床研究表明，七氟醚會使患者發生蘇醒期躁動［4］。 唐春林等［5］認為躁動發生的原因可能是由于麻醉藥物的不同，造成中樞神經系統的抑制程度不相同，麻醉藥物的殘留作用造成大腦高級中樞功能未完全恢復，患者術后疼痛、惡心等刺激會造成中樞神經興奮或抑制，誘發躁動的發生。筆者研究也發現單純吸入七氟醚術后躁動發生率高。右美托咪定有較好的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，不影響手術后蘇醒，沒有呼吸抑制作用，可用于預防七氟醚術后躁動［6］。趙曉春等［7］也認為右美托咪定可以抑制交感神經系統活性，減少兒茶酚胺遞質釋放，可維持血流動力學平穩并降低術后躁動發生率。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，能有效降低吸入麻醉藥物的MAC值［8］，保持手術中血流動力學穩定并減少全身麻醉后不良反應［9］。沈婷等［10］也發現右美托咪定輔助應用于全身麻醉時能夠有效減少圍術期鎮靜藥、鎮痛藥和肌松藥的用量，作用機制可能與右美托咪定作用于第四腦室旁的藍斑核產生鎮靜作用有關。該研究以BIS 45～55作為合適麻醉深度［11］調節七氟醚吸入濃度，觀察到術中右美托咪定組七氟醚吸入濃度明顯低于對照組，聯合靜脈輸注右美托咪定可減少七氟醚在內鏡黏膜下剝離術中的用量。

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［10］沈婷，王英偉．右美托咪定持續輸注對小兒全麻術后躁動的影響［J］．國際麻醉學與復蘇雜志，2013，34（11）：965-969．

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［2017－11－30 收稿，2017－12－25 修回］