不同體溫維持方式對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期低體溫的效果觀察

王一閔，楊 華，范 鵑，石 磊，張秋如，李俊杰，黃 欽

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

圍手術(shù)期患者的體溫變化是影響手術(shù)安全和術(shù)后恢復(fù)的一大重要因素，其重要性早已被國(guó)內(nèi)外許多研究所證實(shí)。術(shù)中低體溫的發(fā)生率約為50%～70%［1］，通常體核溫度在34～36℃時(shí)稱為輕度低體溫［2］，而低體溫將導(dǎo)致一系列的手術(shù)并發(fā)癥。本研究將129例行平臥位手術(shù)的患者隨機(jī)分為3組，探討常規(guī)術(shù)中保暖、手術(shù)過(guò)程使用充氣式加溫系統(tǒng)及全程體溫維持3種不同方式的術(shù)中保暖效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015年3月－2016年3月收治于復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院，在全麻下行平臥位腹部手術(shù)的患者129例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲，能充分理解研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)；③術(shù)前評(píng)估手術(shù)時(shí)間＞1 h；④神志清楚，無(wú)精神疾病，可主動(dòng)配合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前基礎(chǔ)體溫＞37.5℃或＜36℃；②術(shù)前存在感染或發(fā)熱；③病情危重或一般情況較差的患者；④預(yù)期將進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)的患者；⑤術(shù)中行冷凍治療、射頻消融、術(shù)中放療等其他對(duì)患者體溫造成影響的治療措施；⑥手術(shù)期體溫過(guò)高或過(guò)低的患者：體溫高于38.5℃或低于35℃，必須停止或采取相應(yīng)的干預(yù)措施；⑦術(shù)中失血過(guò)多的患者；⑧術(shù)后昏迷的患者；⑨主動(dòng)要求停止參與研究的患者。使用隨機(jī)軟件將患者分成全程加溫維持組、術(shù)中加溫維持組及常規(guī)保暖組3組，每組43例。3組患者的年齡、術(shù)前體溫、BMI指數(shù)、靜脈灌注量及平均手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方法 ①常規(guī)保暖組：在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中采取一般術(shù)中保暖措施，包括覆蓋棉被、使用加溫液體進(jìn)行輸液和體腔沖洗等。②術(shù)中加溫維持組：在常規(guī)保暖組的基礎(chǔ)上，術(shù)中使用充氣式加熱系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行體溫維持。③全程加溫維持組：除常規(guī)保暖措施外，術(shù)前自患者進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始，使用對(duì)流式加溫毯予以40℃的持續(xù)保溫，于手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行皮膚消毒前撤去對(duì)流式加溫毯，同時(shí)將充氣式加熱系統(tǒng)打開(kāi)并調(diào)至40℃繼續(xù)維持患者體溫；術(shù)后復(fù)蘇期再次使用對(duì)流式加溫毯進(jìn)行體溫維持，直至患者離開(kāi)手術(shù)室為止。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①體溫變化情況。手術(shù)前1天使用紅外線耳溫槍測(cè)量患者鼓膜溫度，手術(shù)當(dāng)日于入手術(shù)室時(shí)、麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)中切除病灶時(shí)、手術(shù)完畢、復(fù)蘇結(jié)束、回到病房及之后6 h內(nèi)每小時(shí)測(cè)量1次耳溫。②低體溫發(fā)生率。手術(shù)期患者的核心體溫低于36℃（96.8℉）則視為發(fā)生了低體溫［3-4］。③主訴寒冷。患者在術(shù)前準(zhǔn)備和（或）術(shù)后返回病房6 h內(nèi)主訴寒冷的發(fā)生率。④寒顫。依據(jù)Cross-ley和Mahajan評(píng)估量表評(píng)估患者肌肉震顫的程度，分為0～4級(jí)［5］，將出現(xiàn)2～4級(jí)肌肉震顫視為患者發(fā)生寒顫的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 PASS軟件（Version 11.0.10）進(jìn)行樣本含量估計(jì)，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)，共計(jì)測(cè)量13個(gè)時(shí)間點(diǎn)，3組隨機(jī)入組比例為1：1：1，α設(shè)定為雙側(cè)0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能設(shè)置為90%（β＝0.1），根據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，保溫組與常規(guī)維持組組間平均體溫差異為0.2℃，標(biāo)準(zhǔn)差為0.3℃，個(gè)體每個(gè)時(shí)間點(diǎn)間測(cè)量數(shù)據(jù)的自相關(guān)系數(shù)設(shè)置為0.9，經(jīng)估算每組所需要樣本量為43例，3組共計(jì)所需要入組129例患者。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布和方差齊性條件時(shí)，多組均數(shù)比較采用方差分析，不滿足時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。多組率的比較采用列聯(lián)表卡方分析。多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的體溫重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用MIXED模型分析。事后多重比較采用Bonferroni校正，控制I類錯(cuò)誤α膨脹，本研究中多重比較經(jīng) Bonferroni校正后，P＜0.004（0.05／13＝0.004）時(shí)認(rèn)為組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他所有統(tǒng)計(jì)分析設(shè)定雙側(cè)P＜0.05時(shí)認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組患者一般資料比較 （ˉx±s）

2 結(jié)果

2.1 三組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫變化情況 將三組患者不同時(shí)間點(diǎn)體溫作折線圖，如圖1所示。整體而言，全程加溫維持組患者從術(shù)前至術(shù)后中心體溫波動(dòng)較小，中心體溫全程保持在36℃以上；術(shù)中加溫維持組患者體溫在麻醉后至返回病房1小時(shí)期間有較大幅度波動(dòng)，手術(shù)期間體溫低于36℃，但返回病房后體溫出現(xiàn)了明顯回升；而常規(guī)保暖組患者體溫波動(dòng)較大，從麻醉后開(kāi)始，體溫迅速降低，直到返回病房3小時(shí)后體溫才能恢復(fù)至36℃以上，在此期間中心體溫一度跌至35.5℃以下。

2.2 三組患者手術(shù)前后各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)體溫比較 采用重復(fù)測(cè)量資料MIXED模型對(duì)三組患者各個(gè)檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)體溫進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：從時(shí)間效應(yīng)、處理方式以及時(shí)間與組間的交互作用而言，三組患者體溫均有不同程度變化，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在不同檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行事后多組比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)中切除病灶至返回病房2 h期間，除了回病房時(shí)，三組之間體溫差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，小于Bonferroni校正后檢驗(yàn)水準(zhǔn) P＜0.004）。

2.3 圍手術(shù)期低體溫相關(guān)指標(biāo)發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

圖1 三組患者各時(shí)間點(diǎn)體溫變化折線圖

表2 三組患者手術(shù)前后各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)體溫比較 （℃，ˉx±s）

表3 三組患者圍術(shù)期低體溫相關(guān)指標(biāo)發(fā)生率比較 n（%）

3 討論

3.1 術(shù)中體溫維持的意義 既往研究表明，患者術(shù)中發(fā)生低體溫不僅可阻礙麻醉藥物代謝的速度，增加麻醉誘導(dǎo)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)和延遲麻醉拔管和蘇醒時(shí)間［6］，還會(huì)對(duì)凝血功能、心肌收縮力、腎臟功能等產(chǎn)生一定的影響，可誘發(fā)機(jī)體術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)，影響患者術(shù)后康復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［7-8］。一般來(lái)說(shuō)即使是在采取保溫措施的情況下，進(jìn)入手術(shù)室后患者體溫會(huì)因手術(shù)室環(huán)境、麻醉、消毒液接觸身體等各種因素發(fā)生一定程度的下降。寒顫是人體重要的產(chǎn)熱方式［9］，當(dāng)患者核心溫度降低1℃時(shí)就可出現(xiàn)寒顫。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，患者全麻術(shù)后寒顫的發(fā)生率高達(dá)32%［10］。當(dāng)寒顫發(fā)生時(shí)，患者可產(chǎn)生恐懼不適感，機(jī)體耗氧量增加，二氧化碳產(chǎn)生增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，易誘發(fā)酸中毒，對(duì)老年人尤其不利。同時(shí)，寒顫還能引起心率增快、呼吸費(fèi)力、肌肉痙攣、增加氧耗及CO2產(chǎn)生量、加重傷口疼痛，使眼壓、顱壓增高。由此可見(jiàn)，采取體溫干預(yù)措施，給予手術(shù)患者一個(gè)溫暖的環(huán)境是十分必要的。

3.2 不同術(shù)中保暖方式的效果比較 研究發(fā)現(xiàn)，入手術(shù)室后全程加溫維持體溫能顯著降低平臥位腹部手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫及寒顫的發(fā)生率，且圍術(shù)期體溫波動(dòng)較小，明顯優(yōu)于術(shù)中體溫維持組和常規(guī)保暖組（P＜0.001）。術(shù)中加溫維持組的患者入室后體溫下降相對(duì)較快，反映出即使術(shù)中有體溫維持措施的干預(yù)，仍不可避免地出現(xiàn)了低體溫，直到復(fù)蘇完畢返回病房時(shí)體溫才恢復(fù)到正常水平。而常規(guī)保暖組患者因缺乏有效的體溫維持手段，使體溫下降速度及幅度以及低體溫的發(fā)生率明顯增加，且與其他兩組相比，經(jīng)歷低體溫的時(shí)間最長(zhǎng)（P＜0.001），非常不利于患者手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往將護(hù)理重點(diǎn)放在術(shù)中體溫維持上，忽略了術(shù)前和術(shù)后階段，甚至只重視手術(shù)本身，忽略了患者圍術(shù)期的體溫管理，導(dǎo)致患者受到低體溫的各種不良影響。因此，在考慮經(jīng)濟(jì)成本和效益的前提下，建議對(duì)預(yù)期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、難度及創(chuàng)傷較大、失血較多的患者使用全程體溫維持措施；此外，年齡大于65歲的老年患者，自身免疫功能低下、各項(xiàng)機(jī)能減退，尤其在自身體溫調(diào)節(jié)方面產(chǎn)熱量減少的患者，進(jìn)行手術(shù)時(shí)，容易發(fā)生低體溫的情況［11］，也需要護(hù)理人員在圍術(shù)期體溫管理工作中給予額外的照護(hù)。在受客觀條件限制時(shí)，由于加溫設(shè)施不足而無(wú)法進(jìn)行術(shù)前預(yù)保溫或術(shù)中體溫維持的患者，建議在術(shù)后復(fù)蘇階段也應(yīng)該使用外置保溫設(shè)施進(jìn)行積極的干預(yù)，以有效縮短低體溫的持續(xù)時(shí)間，降低寒顫及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 小結(jié)

不同于以往研究多關(guān)注于術(shù)中體溫維持方法與效果，本文通過(guò)隨機(jī)對(duì)照干預(yù)性研究，采用重復(fù)測(cè)量研究設(shè)計(jì)，設(shè)置多個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)，相較于既往研究一般設(shè)置3～6個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的做法，此次研究從術(shù)前至術(shù)后，共計(jì)設(shè)置13個(gè)體溫測(cè)量點(diǎn)，能更真實(shí)反映患者實(shí)際體溫變化過(guò)程，捕捉到低體溫的發(fā)生情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全程體溫維持是一種積極有效的保溫措施，能顯著降低平臥位腹部手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生率、減小體溫波動(dòng)范圍及寒顫的發(fā)生率，將患者圍術(shù)期體溫全程維持在正常范圍內(nèi)，提高患者的舒適度。

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