腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后隨訪資料分析報告

付忠勝　徐秀穎　趙娟　姜源遠(yuǎn)　王英紅

【中圖分類號】R737.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）02--01

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多見于30-50歲的婦女，20歲以下少見。據(jù)統(tǒng)計(jì)，30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤[1]。隨著人們對健康要求的提高及醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，越來越多的子宮肌瘤患者要求僅行子宮肌瘤剔除手術(shù)[2]。為了探討保留生育能力的患者子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠情況、肌瘤復(fù)發(fā)相關(guān)因素及月經(jīng)等癥狀緩解情況，收集我院2010年1月-2015年12月因子宮肌瘤行腹腔鏡下保留生育能力的肌瘤剔除術(shù)患者的資料進(jìn)行歸納分析，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2010年1月-2015年12月石河子大學(xué)第一附醫(yī)院婦產(chǎn)科因子宮肌瘤行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)的患者。查閱患者病歷，收集患者一般資料（年齡、體重指數(shù)、術(shù)后病理診斷、陰道超聲檢查結(jié)果、月經(jīng)及其他不適癥狀、妊娠情況）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

①有完整的病史資料：包括一般情況資料、病史、相關(guān)專科檢查及檢驗(yàn)、手術(shù)資料等，年齡20-50歲。所有患者均在腹腔鏡下完成保留生育能力的子宮肌瘤剔除術(shù)。②所有患者術(shù)前 3個月內(nèi)均未服用激素類藥物，血、尿常規(guī)及肝腎功能均正常者。③所選病例需在術(shù)后經(jīng)病理診斷確診為子宮平滑肌瘤。④隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病史資料不全的患者②均除外甲狀腺、腎上腺疾病、卵巢疾病者③排除惡性及可疑惡性腫瘤患者④隨訪資料不完整者。

通過回訪，記錄患者術(shù)后復(fù)查時間：1個月、6個月、1年、2年、3年等的B超結(jié)果。手術(shù)前后B超檢測均由我院有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)是指術(shù)后6個月（6個月內(nèi)定義為殘留）新發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤，肌瘤直徑>1cm，經(jīng)由盆腔超聲、婦科檢查或其他手術(shù)時證實(shí)[3]。

1.2 研究方法

患者一般資料統(tǒng)計(jì)，自擬調(diào)查表，采用回顧性病例對照分析的方法對104例行腹腔鏡下保留生育能力的子宮肌瘤剔除手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行1.肌瘤對妊娠的影響2.子宮肌瘤對月經(jīng)的影響及肌瘤剔除術(shù)后各種不適癥狀的改善情況3.肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素（手術(shù)年齡、術(shù)后病理類型、月經(jīng)初潮年齡、肌瘤個數(shù)、肌瘤大小、免疫組化ER/PR、體重指數(shù)）等方面的分析；通過電話回訪及查閱病例了解到，有妊娠意愿且成功受孕的患者有54人，其中≤35歲的32人，>35歲的有22人；有月經(jīng)異常及其他不是癥狀的104人中，手術(shù)后既往癥狀完全消失的有36人，占34.6%，月經(jīng)及各種不適癥狀較手術(shù)前改善的有65人，占62.5%，手術(shù)前后無改善的有3人，占2.9%，總有效率為97.1%，根據(jù)術(shù)后是否有肌瘤復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組38人，無復(fù)發(fā)組66人。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

本組所有患者的一般臨床資料及隨訪結(jié)果均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有妊娠意愿且成功受孕的54例患者中，年齡>35歲患者的流產(chǎn)率為50%，明顯高于≤35歲患者的16%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中，>35歲的孕婦早產(chǎn)率為81.8%，高于≤35歲組的44.4%；>35歲的11人均為剖宮產(chǎn)，≤35歲的27人中有25人進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩，2人為足月順產(chǎn)。見表1.

2.2 有月經(jīng)異常及其他不適癥狀的104人中，手術(shù)后既往癥狀完全消失的有36人，占34.6%；月經(jīng)及各種不適癥狀較手術(shù)前改善的有65人，占62.5%，手術(shù)前后無改善的有3人，占2.9%；總有效率為97.1%。術(shù)后月經(jīng)變化及其他不適癥狀： 月經(jīng)天數(shù)：3-7 天/ 月經(jīng)周期：25-35天。效果顯著（患者月經(jīng)量恢復(fù)正常，手術(shù)前癥狀完全消失）：共36人，占34.6%。效果良好（月經(jīng)量有所減少，各種癥狀得到改善）：共65人，占62.5%。無效或加重（各種不良癥狀沒有改善，甚至更加嚴(yán)重）：共3人，占2.9%

2.3 子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險性因素包括：（1）患者手術(shù)年齡：本組年齡≤40 歲患者的復(fù)發(fā)率為43.7%，明顯高于年齡>40歲患者的21.2%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）肌瘤病理類型：肌瘤變性及富于細(xì)胞型肌瘤患者的復(fù)發(fā)率為51.4%，明顯高于普通平滑肌瘤患者的30%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）月經(jīng)初潮年齡≤13歲患者的復(fù)發(fā)率為48.8%，明顯高于月經(jīng)初潮年齡>13歲的27.9%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（4）肌瘤數(shù)目：多發(fā)肌瘤的復(fù)發(fā)率為48.8%，明顯高于單發(fā)肌瘤的28.6%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（5）肌瘤大?。褐睆?gt;5 cm肌瘤的復(fù)發(fā)率為44%，明顯高于直徑≤5 cm肌瘤的17.2%%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（6）術(shù)后病理免疫組化ER/PR：ER/PR陰性或弱陽性的肌瘤復(fù)發(fā)率為21.4%，低于ER、PR均陽性組的42.1%，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（7）體重指數(shù)：體重指數(shù)<19的復(fù)發(fā)率為20%，體重指數(shù)位于19～24之間的復(fù)發(fā)率為34%，體重指數(shù)≥24的復(fù)發(fā)率為43.2%，三者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險性因素見表 2。

3 討論

（1）腹腔鏡下保留生育能力的子宮肌瘤剔除術(shù)后，有妊娠意愿且成功受孕的患者中年齡≥35歲的流產(chǎn)率明顯高于年齡<35歲的流產(chǎn)率（P<0.05），妊娠分娩方式剖宮產(chǎn)率明顯高于陰道分娩率，其原因可能與高齡孕產(chǎn)婦卵巢功能和身體機(jī)能下降、精神因素有關(guān)[4]，總之，排除其他導(dǎo)致不孕的因素以外，有妊娠意愿的帶瘤患者盡早手術(shù)剔除肌瘤可減少流產(chǎn)的發(fā)生和增加活產(chǎn)及足月產(chǎn)的概率[5]。

（2）本次研究顯示，月經(jīng)異常及有其他癥狀的患者，行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)后，可明顯改善術(shù)前月經(jīng)及術(shù)前不適情況，總有效率高達(dá)97.1%。子宮肌瘤患者的癥狀多與肌瘤部位、有無變性、肌瘤大小、數(shù)目有關(guān)。肌壁間較大肌瘤和粘膜下肌瘤可導(dǎo)致月經(jīng)量增多及經(jīng)期延長，與子宮內(nèi)膜面積增加并影響子宮收縮有關(guān)，另外，肌瘤壓迫周圍靜脈，導(dǎo)致靜脈血回流受阻，從而引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長；有研究發(fā)現(xiàn)，肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，從而導(dǎo)致白帶增多；子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急，子宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿儲留，子宮后壁肌瘤可引起下腹墜脹、腰骶部不適、便秘等癥狀?？傊蚣×鰧?dǎo)致的月經(jīng)異常及不適癥狀，絕大多數(shù)患者在肌瘤剔除術(shù)后有明顯改善，僅有個別少數(shù)無效，可能與其他疾病及手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)，有待進(jìn)一步研究[1]。

（3）通過對子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的研究分析發(fā)現(xiàn)，影響肌瘤復(fù)發(fā)的危險因素有：肌瘤個數(shù)：多發(fā)肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯高于單發(fā)肌瘤（P<0.05），其原因可能因肌瘤過小，術(shù)前超聲難以發(fā)現(xiàn)，或肌壁間的多發(fā)小肌瘤在腔鏡手術(shù)時難以完全剔除，從而導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率。CT可提高肌瘤的檢出率，但是費(fèi)用較高，臨床較少使用。病理類型：肌瘤病理類型：肌瘤變性及富于細(xì)胞型肌瘤患者的復(fù)發(fā)率明顯高于普通平滑肌瘤患者（P<0.05）。吳永建[6]等認(rèn)為，富于細(xì)胞型子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率高于普通平滑肌瘤。與本研究結(jié)論一致。富于細(xì)胞型子宮平滑肌瘤是子宮肌瘤的一種特殊類型，其發(fā)生發(fā)展受多因素影響，具體機(jī)制尚未明確[7]。

月經(jīng)初潮年齡：月經(jīng)初潮年齡≤13歲的患者肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯高于月經(jīng)初潮年齡>13歲的患者（P<0.05）?；颊呤中g(shù)年齡：年齡≤40歲患者的復(fù)發(fā)率明顯高于年齡>40歲患者的復(fù)發(fā)率（P<0.05）。子宮肌瘤是性激素依賴性的腫瘤。過早的月經(jīng)初潮，說明性腺軸分泌激素的時間早，使子宮過早處于較高激素水平作用下，另外，雌激素在青春期時的分泌逐漸增加，到青年時期逐漸穩(wěn)定，40歲后雌激素的水平開始下降，絕經(jīng)以后雌激素的分泌停止，只有腦垂體分泌少量的雌激素，維持在一個較低水平[8]。年齡>40歲患者的雌激素水平伴隨年齡增加而下降，有些病人進(jìn)入絕經(jīng)期，在低水平的雌激素下發(fā)生子宮肌瘤的幾率也較低。

肌瘤大小：直徑>5 cm肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)率明顯高于直徑≤5 cm的肌瘤，（P<0.05），肌瘤多有完整假包膜，但較大肌瘤在腹腔鏡下剔除時的手術(shù)困難度也相應(yīng)增加，可能導(dǎo)致有肌瘤殘留情況，有些邊界不清的大肌瘤，在剔除時更加難以完整剔除，易導(dǎo)致術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)。目前，關(guān)于子宮肌瘤的大小是否為手術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，國內(nèi)外研究的結(jié)果尚無統(tǒng)一定論，這可能與各研究所采用的研究方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)[9-11]。本研究顯示，肌瘤大小是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

肌瘤病檢免疫組化ER/PR：雌孕激素受體表達(dá)高低對肌瘤復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性，肌瘤是激素依賴行的腫瘤，其組織細(xì)胞有ER/PR受體，受體表達(dá)程度的高低，代表激素依賴性的高低，一些惡變的肌瘤組織反而不受激素控制。

體重指數(shù)：本次研究顯示，體重指數(shù)對肌瘤剔除術(shù)后的復(fù)發(fā)無相關(guān)性（P>0.05）。而有有研究表明，過量的脂肪可增加雄激素轉(zhuǎn)換成雌激素，導(dǎo)致體內(nèi)未結(jié)合的有生理功能的雌激素增多，呈現(xiàn)相對高雌激素狀態(tài)，刺激肌瘤的生長[12]。

總之，子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的主要影響因素為肌瘤數(shù)目、肌瘤大小及患者手術(shù)年齡、月經(jīng)初潮年齡、病理類型，且多發(fā)肌瘤、肌瘤直徑大于5cm、患者手術(shù)年齡大于40歲，月經(jīng)初潮年齡小于13歲、富于細(xì)胞型平滑肌瘤為肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，在臨床上要特別關(guān)注，以便為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)提供依據(jù)。子宮肌瘤發(fā)病率逐年提高，且發(fā)病年齡呈年輕化，人們對健康水平的要求也日益增加，越來越多的子宮肌瘤患者要求保留子宮，保留生育能力。因此，預(yù)防子宮肌瘤剔除術(shù)肌瘤再發(fā)、復(fù)發(fā)是一個重要課題。

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