淺談護理不良事件原因分析方法研究現狀

曹春麗

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）02--01

護理不良事件是指因醫療護理行為差錯或缺陷導致患者死亡、出院時間延遲、住院費用增加、出院時患者仍帶有某種程度的功能失調等。健全有效的護理不良事件報告系統包括不良事件的上報、原因分析、危害調控和反饋，但是國內外對此相關的研究較少。因此，研究分析護理不良事件原因的方法是一個重要的研究課題。本文從護理不良事件原因的分析模型、方法和工具三個方面進行分析，概述了國內外護理不良事件原因分析方法的研究現狀。

1 護理不良事件原因分析模型

1.1 瑞士奶酪模型

瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）以系統觀為理論基礎，認為不良事件的發生歸因于組織影響、不安全的監督、不安全的行為的防御缺陷。將防御缺陷分為個人因素和組織系統因素，個人因素可表現為業務不熟、技術不過關、粗心疏忽、違反操作規程等。系統因素可表現為管理制度缺陷、人力缺陷、裝置和設備的維護缺陷、工作程序不合理等。國外將其作為醫療不良事件分析的主要模型。國內尚缺乏瑞士奶酪模型應用于護理不良事件原因分析的相關報告。

1.2 SHEL模型

SHEL模型認為護理不良事件的形成主要歸因于：軟件部分（soft，S）；硬件部分（hard，H）；臨床環境（environment，E）；當事人和他人（litigant，L）。其中軟件部分包括個人疏忽、失誤及違反操作規程等；硬件部分為工作的場所和設施，包括病區布局不合理、安全設施不牢固、護理設施不足等；臨床環境方面包括護理人力不足、地面濕滑、未放置警示標識等；當事人和他人方面包括陪護人員把關不力、患者不合作等。國外研究將該模型用于分析急診室、手術室等發生的不良事件。國內SHEL模式多應用于精神科護理和外科護理不良事件的原因分析，取得良好的效果。

1.3 EDIT模型 Inoue（2004）建立了適用于評價護理不良事件的錯誤類型（error，E）不良事件發生的直接原因（行為形成因素，direct threat，D）和間接危險（系統因素，indirectthreat，IT）的模型，簡稱EDIT模型。其中，直接原因包括環境設備、工作環境、個人、團隊和機器等因素。系統因素包括患者相關信息、醫院管理、國家文化、制度文化、專業文化等因素。Inoue根據EDIT模型，對多家醫院發生的護理不良事件進行分類和原因分析，建立了護理不良事件數據庫。

1.4 分析模型的對比 瑞士奶酪模型和SHEL模型的不同之處在于后者更多地考慮了人的因素。SHEL和EDIT模型均可以對護理不良事件的軟件和硬件部分進行分析，但是前者應用于少量不良事件的分析，后者則應用于大量的護理不良事件的分析。

2 護理不良事件原因分析方法

2.1 回顧性原因分析 回溯性分析方法主要采用以瑞士乳酪理論為基礎的根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA），認為護理不良事件的發生是由系統因素引起的，而非個人因素。包括不良事件上報、收集信息、找到近端原因并確認根本原因、制定和執行改進計劃。國內外廣泛應用RCA對護理不良事件的回顧性分析，提高了護理不良事件的上報率，降低了護理不良事件的發生率。

2.2 前瞻性原因分析 前瞻性分析方法主要采用識別某個程序或設計出現問題的方式和原因的失效模式和效應分析方法（Failure Mode and Effect Analy-sis，FMEA）。FMEA包括確定主題、組成團隊、畫出流程、分析危害、擬定行動計劃與結果評價。可對護理不良事件進行原因分析并制訂預防措施，建立患者潛在風險分析系統。國內學者在預防老年住院患者跌倒、手術中出現的錯誤、用藥錯誤等護理不良事件中使用FMEA進行原因分析。

2.3 分析方法的比較 FMEA是事件發生前的前瞻性分析，其優點在于能忽略阻礙上報的因素，對可能存在的風險因素進行多學科的開放性討論，評價高風險因素，從而起到警示作用。但FMEA只能大致評估護理不良事件發生的概率，忽略了事件的多變性、動態性。RCA則是在事件發生后進行的回顧性分析，分享護理不良事件的經驗，預防類似事件再次發生，但容易忽略危險因素間復雜的交互作用。RCA比FMEA風險性更高，比如由于護士拒不上報、醫院上報制度缺陷等原因，導致事故經驗得不到分享。某些原本是高風險的差錯由于實際發生率不高而被忽視。

3 護理不良事件原因分析工具

護理不良事件原因分析工具主要有流程圖、因果圖和五問法。其中，（1）：流程圖（flow diagram）是可用于分析護理不良事件和流程再造來預防不良事件的發生，評價流程改進的有效性，評估患者結局的可視化工具。RCA和FMEA均需要借助流程圖還原事件的全過程，從而找出原因，制定應對措施。（2）因果圖，也稱魚骨圖（fishbone diagram），其圖形類似魚骨，是用于分析已知結果與其所有可能原因之間關系的分析工具。應用RCA時可采用魚骨圖工具識別、分類和呈現事件的近端原因和根本原因。其缺點在于相同的原因可能在不同的分支中重復出現，不利于問題的綜合分析。（3）五問法（five whys）是通過反復提問，直至找到問題的根本原因的工具，其不足之處在于忽略了不良事件發生原因的多重性。實際過程中提問的次數可能多于或者少于5次。

4 討論

綜上所述，護理管理者對護理不良事件進行原因分析時，應使用分析方法，合理運用分析工具，借助信息技術構建研發護理不良事件分析系統平臺，做到全面評估和健全機制。當然，除了上述分析方法外，還可借鑒其他高風險行業的分析工具，例如，概率風險評估方法、事件樹和故障樹等。此外，還存在著上報不足的問題，有必要制訂促進上報的測評工具和管理對策，從而提高護士主動上報行為，為原因分析奠定實踐基礎，以減少護理差錯的發生和保證患者的安全。

參考文獻：

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