經尿道治療下尿路結石現狀與進展

王海

【中圖分類號】R693.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）02--01

下尿路主要分為膀胱結石以及尿道結石，膀胱結石更是占了泌尿系結石的5%[1-2]。隨著醫學科技的不斷進步，腔內器械以及碎石設備也在不斷進步，許多膀胱結石可以通過內鏡很好的進行處理。處理方法有許多種，每種方法都有其優缺點，目前仍無一種“金標準”來判斷其效果優良[3-4]。本文中主要針對了經尿道條件下治療下尿路結石現狀以及進展進行闡述。

1 碎石工具

1.1 體外沖擊波碎石 上個世紀80年代出現了一種治療泌尿系結石的方式——體外沖擊波碎石。與其他方式比較，操作起來較為簡單，而且具有較好的耐受性，一般在門診就可以進行，不需要進行麻醉，尤其適合高風險的患者，但是因為 結石比較飄動，定位較難，加上碎石之后，排石較未痛苦，還會形成石街等問題，嚴重限制了其作用，現在逐漸被其他方式替代[5-6]。

1.2 氣壓彈道碎石 20世紀90年代出現了一種新型的碎石系統方式就是氣壓彈道碎石機，該碎石機主要通過手柄將氣壓傳導到子彈體的頂端，然后讓子彈體前后可以移動，對結石進行撞擊直至粉碎。機械力是其主要碎石作用力，碎石沖擊桿前后鎮痛距離只有1-2mm，無熱損傷。效果明顯、可靠，而且不需要較高的費用，對于硬度較大的結石也有作用[7]。

1.3 機械碎石 機械碎石的原理就是使用機械杠桿加壓讓結石粉碎，具有較高的碎石幾率，而且碎石充分，主要方法有直視下碎石以及盲目碎石等兩種方式，主要通過尿道放置特制的抓鉗，然后通過機械力量將碎石鉗碎，然后利用沖洗器將其沖洗出來。對于直徑小于1.5cm的結石，大力碎石鉗是效果最佳的方式[8-10]。但是若膀胱容量較小，或者結石大于2.0cm，特別對于硬度較大的結石，都不是最好的方式，有報道證明并發癥的發生幾率在9%-25%，隨著醫學設備的不斷發展，逐漸使用幾率變少[11-12]。

1.4 超聲氣壓彈道 超聲碎石具有一定的效果，但是并不能擊碎硬度較大的結石，氣壓彈道結合超聲波碎石，可先使用氣壓彈道去擊碎結石，然后利用超聲清石系統去清除體內的殘留，可以有效提高碎石清石的效率[14]。瑞士EMS第三代超聲波碎石清石系統可以有效 將兩種方式結合在一起，然后加入負壓，可以最高效率的清理結石，手術效率得到顯著提高。與鈥激光比較，一樣的大小的結石，超聲氣壓彈道效果要比鈥激光更加高效，操作時間也更少，不會帶給患者較大的傷害[15-16]。

1.5 激光碎石 鈥激光的能量可以讓結石和光纖之間水氣化的方式，可以產生微小的氣泡然后將能量傳送到結石上，然后配合結石的表面溫度變化，還有高溫導致的結石化學反應，最終將結石粉碎。鈥激光發射只需要較短的時間，然后功率可以瞬間達到10kw，將不同成分以及密度的結石粉碎，而且組織穿透深度也沒達到0.5mm，因此不會對粘膜造成較大的傷害[17]。該激光的能量可以通過直徑為200～1000μm光導纖維輸出，因此可以通過內鏡去尋找病變的部分，然后進行結石粉碎操作，治療效果更高。鈥激光對于直徑大于4cm的結石也具有較高的碎石成功率，與氣壓彈道比較，可以最大限度的減少粘膜損傷以及出血并發癥[18]。

2 碎石通道

2.1 輸尿管鏡下碎石術 內鏡下碎石具有很多優點，但是也有許多缺點，比如碎石時間、出血、視野不清以及潛在尿路損傷等，輸尿管鏡下碎石最易出現[19]。輸尿管鏡可聯合鈥激光或者氣壓彈道等進行碎石，對于膀胱結石或者尿道結石較小的效果最好。

2.2 膀胱鏡下碎石 膀胱鏡主要用來操作檢查、置管以及取活檢等，都可以通過激光光纖來配合碎石，然后搭配沖洗器械將碎石顆粒沖洗[20]。有關報道之處電切鏡下鈥激光碎石，與其結果相似。方法就是切下電切鏡的電切環，置入電極槽在F5輸尿管導管，然后通過輸尿管放入鈥激光光線進行碎石，不需要另外更換手術器械融合鈥激光以及電切技術碎石。

2.3 皮恥骨上膀胱穿刺通道 該通道碎石方式是當前應用最為廣泛的方式，主要通過恥骨上膀胱穿刺造瘺，然后將造瘺器內出鞘，然后將內鏡通過內鞘碎石，將碎片沖出。可以有效避免對尿道造成傷害，對于大體積以及多發結石的清除率較高，可以有效在局麻下進行操作，必要的時候可以聯合尿道操作，可以有效縮短清除結石的時間。但是相應也會加大腸道以及血管損傷的幾率。

2.4 多功能內鏡AH-1取石系統 多功能內鏡AH-1取石系統主要就是在膀胱鏡的基礎之上加上了出水通道，抓鉗，碎石通道等，碎石之前要先用內窺鏡進行觀察，然后利用特制的抓鉗去固定結石，使用激光光纖碎石，碎石的顆粒要通過儲水通道利用負壓吸出來。

3 開放手術

該種治療方式雖然可能引發許多并發癥，還會延長住院時間，但是開放手術取石也是一種無法代替的取石方式，由于對于直徑大于4cm或者結石符合較大的結石，經尿道、經皮方法失敗之后，可以一次性將結石清除，是最好的選擇也是唯一的選擇。

4 BPH合并膀胱結石治療

BPH的并發癥之一就是膀胱結石，并發癥更是高達10%以上。TURP是BPH外科治療的標準，但是如果合并膀胱結石，治療就會比較復雜，上面的各種方式都可以單獨使用或者聯用與治療結石，結石如果直徑比3cm還小，就能渠道比較好的效果，但結石如果直徑較大并且合并BPH，手術治療了BPH之后就會嚴重增加手術風險。過去BPH合并膀胱結石直徑如果大于3cm，就是開放性手術的適應癥。有關報道表示，恥骨上穿刺碎石以及前列腺電切雙通道通氣進行治療，效果也很理想。鈥激光或者氣壓彈道碎石配合大力碎石鉗碎石，也是可以選擇的法案之一。但是對著技術以及設備的不斷進步，目前的治療模式逐漸轉向了自然腔道治療，治療時常常會先處理膀胱結石，然后再進行BPH的治療，因為前列腺術后會出血，導致手術視野受到影響。

5 展望

綜上所述可以知道，下尿路結石主要治療方式就是通過自然腔道進行治療，相信該方式也是未來的發展趨勢，在本文中討論了多種碎石工具以及對視通道，均可以有效治療大部分結石，但在臨床治療的過程中醫生應按照患者下尿路結石的具體情況選擇合適的碎石計劃，針對性進行治療，才可有效幫助患者治療疾病。但在本文中較大結石仍然考慮使用開發性手術治療，希望以后研究發展可以減少開放性手術治療下尿路結石。

參考文獻

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