談對食管鏡檢查術的應用體會

聶立英

摘 要：食管鏡檢查是將食管鏡插入食管內對病變進行檢查和治療的一種方法。通過普通食管鏡下肉眼直觀觀察，檢查食管內的各種疾病：篩選早期食管腫瘤與中晚期食管腫瘤以及胸骨后不舒服、反流、呃逆、進食不暢的病因。結合放大、染色對比及內鏡下超聲檢查，并且對可疑病變進行取材病理學檢查，能對食管病變做出明確診斷。更難能可貴的是能在內鏡下進行微創治療，解決一系列比較棘手的問題，諸如良性腫瘤、癌前病變及早期癌的切除，及晚期癌腫的姑息治療，如：微波、高頻電、光動力、食管靜脈曲張套扎、硬化劑注射止血治療等。

關鍵詞：食管鏡檢查體會

食管癌、食管良性腫瘤、食管狹窄、賁門痙攣、食管憩室、食管裂孔疝以及具有吞咽困難病例經用食管鋇劑造影檢查尚不能確定診斷者，可行食管鏡檢查得以確診。此外，為了治療目的尚用于食管異物的取出。合并主動脈瘤的人、嚴重心血管疾病或高血壓病人、急性上呼吸道疾病或重度呼吸困難的病人、急性食管化學藥物燒傷的病人、頸椎疾病病人不宜應用食管鏡。

1、食管鏡的操作方法

病人經麻醉后取仰臥位。助手及病人姿勢與支氣管鏡檢查相同。送入食管鏡時，術者右手執鏡柄，左手拇指保護病人門齒，食指、中指在口腔內將舌、下唇與食管鏡隔開，以免造成損傷。食管鏡沿正中線經咽部正中至會厭后，沿咽后壁達環咽入口，可見環咽肌呈放射狀裂孔，其后壁突出，環狀軟骨位于其前壁，在通過環咽肌時不宜強使暴力，應將食管鏡前端稍向上抬起，輕緩送入通過環咽孔；否則鏡口后緣極易損傷食管后壁，造成食管壁擦傷或穿孔。通過環咽孔后繼續向前送入即無困難。如食管鏡進入食管有技術困難，可在檢查前自鼻孔置入胃管進入食管，作為尋找環咽孔的引導。當食管鏡進入食管后，漸沿食管下行至胸骨角平面（距門齒約20厘米）時，應根據脊柱的自然彎曲情況，將病人頭部逐漸向背側作低位移動。當食管鏡頂端達賁門部位（距門齒約40厘米）時，病人頭部位置應比檢查臺平面約低2厘米。麻醉方法是成人用百分之一的卡因噴霧，行咽部表面麻醉，需做3-4次，每次間隔2-3分鐘，總用量不超過2—3毫升。五歲以下小兒，可用全身麻醉，但應注意防止分泌物或嘔吐物誤吸入氣管以及乙醚麻醉并發癥。

2、食管鏡并發癥及其處理

呼吸困難的處理。術中發生呼吸困難的原因有許多，如小兒使用較大號的食管鏡，使氣管受壓；頭部過低的錯誤體位，或在食管鏡尖端跨越異物壓迫氣管后壁造成氣管管腔全部或部分堵塞；全麻下可造成病人立即死亡（尤以小兒為甚）。表面麻醉下可及時發現，及時抽出食舒鏡，使病人得以挽救。因此，小兒于全麻下作食管鏡檢查時，最好先行氣管內插管然后行食管鏡檢查.以避免以上情況；氣管內吸入口腔分泌物可造成呼吸困難，故應及時吸靜口腔內分泌物。

聲帶麻痹的處理。壓迫損傷喉返經或迷走神經可致聲帶麻痹，多為暫時性，可漸漸恢復正常。

食管穿孔的處理。在食管異物取出以及食管鏡暴力插入食管時，都能造成食管穿孔，可引起縱隔炎及縱隔膿腫等極嚴重的并發癥。如不及時治療，可造成病人死亡。食管穿孔后，在頸部可發現皮下氣腫。由子縱隔氣腫的存在.病人可出現縱隔器官壓迫癥狀，如心跳、氣短、脈搏加快。其它癥狀有發燒、胸骨后及背部疼痛。粗暴操作可穿透食管壁至胸腔造成膿胸。大多數病例可用保守療法治愈。禁止經口飲食。大量抗菌素注射，并行輸血、輔液等支持療法。穿孔較小者多可于一周左右痊愈。如時間較長，應行胃造瘺術維持營養。吞服少量碘油可發現穿孔的位置及大小。如穿孔較大，應早期決定開胸部作食管修補術，否刪將會形成縱隔膿腫、食管瘺，膿胸等較復雜的并發癥。已形成膿腫者應及時行縱隔膿腫引流術。第四胸推以上的膿腫可在胸骨切跡上方約1厘米處作長約3-4厘米的橫切口，以手指沿胸骨后探入縱隔以引流膿腫。下縱隔膿腫則需由后縱隔引流。需手術修補者，則須經胸腔進行，并同時行胃造瘺術。

3、食管鏡檢查操作的相關注意事項

對高齡患者進行食管鏡鏡篩查和監測應個體化，應根據患者的一般情況和其他合并疾病的情況進行綜合考慮。關于年齡≥80歲患者研究結果顯示，擇期和急診內鏡檢查是安全的，高齡并不是內鏡檢查的禁忌證。對生存時間有限的患者進行內鏡診斷或治療涉及到倫理問題，尤其對于老年患者更是如此。篩查腫瘤的擇期檢查應限于有可能因此而延長壽命的老年患者。大部分癌癥篩查的指南沒有提供年齡限制的上限。鑒于食管鏡檢查對≥80歲患者是安全的，而且對進展期腫瘤的檢出率高。有學者認為，只要沒有危及生命的合并疾病，對該年齡段的患者應繼續監測，即定期進行篩查。老年人和年輕人內鏡檢查前的準備幾乎沒有差別，對老年患者進行適度鎮靜時，需要特別注意劑量和標準鎮靜藥物的鎮靜效果。鎮靜藥的初始劑量應低于成人的標準劑量，應緩慢調整劑量以能夠對每個劑量的完全效果進行評價。老年人對鎮靜藥的敏感性增加。與年齡相關的疾病以及快速給藥或藥物過量是發生心肺并發癥的重要原因。對老年患者，應使用半衰期短、代謝產物活性低以及副作用少的鎮靜藥物。用藥時應注意做到種類少，給藥速度慢，使累積劑量較低。此外，給予最低限度的鎮靜或不給予鎮靜是盡可能降低危險的方法之一。

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