慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

童民鋒 陳俊良 周格知

[摘要] 目的 探討慢性硬膜下血腫（CSDH）術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析2010年6月～2016年12月在金華市中心醫(yī)院手術(shù)的CSDH患者資料。采用單因素和多因素Logistic回歸分析CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的CSDH術(shù)后患者408例，經(jīng)過(guò)6個(gè)月隨訪，有49例（12.0%）復(fù)發(fā)， 359例（88.0%）未復(fù)發(fā)。將單因素生存分析結(jié)果中P<0.10的因素，包括年齡、口服阿司匹林、血腫密度、單/雙側(cè)血腫、口服他汀類藥物納入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥75歲（OR 1.643，95%CI 1.144～2.514，P=0.024）、血腫密度不均（OR 1.313，95%CI 1.072～1.871，P=0.037）和雙側(cè)血腫（OR 1.765，95%CI 1.302～2.931，P=0.011）是CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，口服他汀類藥物（OR 0.897，95%CI 0.734～0.945，P=0.043）是保護(hù)性因素。 結(jié)論 CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)率高，年齡≥75歲、血腫密度不均、雙側(cè)血腫與CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，口服他汀類藥物可降低復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 慢性硬膜下血腫；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素；Logistic回歸分析

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）07-0037-03

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of postoperative recurrence after the surgery of chronic subdural hematoma（CSDH）. Methods The data of CSDH patients who were given the surgery in Jinhua Central Hospital from June 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed. The risk factors of postoperative recurrence of CSDH were analyzed by univariate and multivariate Logistic regression. Results A total of 408 patients with postoperative CSDH who were in compliance with the inclusion criteria were enrolled in the study. After 6 months of follow-up， 49 cases （12.0%） were relapsed， and 359 cases （88.0%） did not relapse. The factors with P<0.10 in the univariate survival analysis results， including： age， oral administration of aspirin， hematoma density， unilateral/bilateral hematoma， oral administration of statins， were included in Logistic multivariate regression analysis. The results showed that age ≥75 years old （OR 1.643， 95%CI 1.144-2.514， P=0.024）， uneven hematoma density（OR 1.313， 95%CI 1.072-1.871， P=0.037） and bilateral hematoma（OR 1.765， 95%CI 1.302-2.931， P=0.011） were independent risk factors of postoperative recurrence of CSDH. Oral administration of statins（OR 0.897， 95%CI 0.734-0.945， P=0.043） was a protective factor. Conclusion High postoperative recurrence rate of CSDH， age≥75 years， uneven hematoma density， bilateral hematoma were closely correlated with postoperative recurrence of CSDH. Oral administration of statins can reduce the recurrence rate.

[Key words] Chronic subdural hematoma （CSDH）； Recurrence； Risk factors； Logistic regression analysis

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科最常見(jiàn)疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率約為13.5/10萬(wàn)，年齡>65歲群體中其發(fā)病率更是高達(dá)58.1/10萬(wàn)[1]，隨著社會(huì)人口老齡化，有不斷增高趨勢(shì)。鉆孔引流手術(shù)是CSDH最直接有效的方式，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)9.2%～26.5%[2-3]。口服抗血小板和他汀類藥物等因素對(duì)CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的影響尚待進(jìn)一步研究。因此，本研究旨在探索CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧2010年6月～2016年12月在我院神經(jīng)外科行CSDH鉆孔引流術(shù)后患者資料。入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：①單側(cè)或雙側(cè)CSDH鉆孔引流術(shù)后；②手術(shù)過(guò)程順利；③隨訪期間經(jīng)復(fù)查CT或MRI影像確診復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并顱內(nèi)其他疾病；②術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；③存在嚴(yán)重心肝肺腎等重要臟器疾病。

1.2 治療方法

采取局麻或全麻，行單孔鉆顱，硬膜下生理鹽水沖洗至清后，留置硬膜下引流管2～3 d后拔除。若為雙側(cè)血腫，則行雙側(cè)鉆孔引流。圍手術(shù)期管理：口服阿司匹林患者，術(shù)前5～7 d停服，若基礎(chǔ)疾病允許，則建議術(shù)后半個(gè)月恢復(fù)口服。使用他汀類藥物（阿托伐他汀，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格20 mg×7片），患者口服劑量為20 mg/d。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的一般臨床特征（性別、年齡）、既往病史（糖尿病、高血壓）、是否口服阿司匹林、近期外傷史、CT或MRI影像資料（血腫密度是否均勻、厚度、單側(cè)/雙側(cè)）、是否口服他汀類藥物等。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料[5]，因CSDH復(fù)發(fā)絕大部分為術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，本研究中所有患者術(shù)后均進(jìn)行6個(gè)月隨訪。終點(diǎn)事件為CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)，根據(jù)是否復(fù)發(fā)將術(shù)后患者分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中P<0.10的因素進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料和單因素分析

經(jīng)篩選后共有408例患者記錄完整數(shù)據(jù)資料。408例患者中復(fù)發(fā)49例（12.0%）、非復(fù)發(fā)359例（88.0%），男性患者250例（61.3%）。所有患者入組時(shí)年齡42～89歲，平均（72.1±6.2）歲（表1）。

2.2 慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

將表1單因素分析中P<0.10的5個(gè)因素（包括年齡、是否口服阿司匹林、血腫密度、單/雙側(cè)血腫及是否口服他汀類藥物）納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥75歲、血腫密度不均勻和雙側(cè)血腫是CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），口服他汀類藥物是CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素（表2）。

3 討論

慢性硬膜下血腫（CSDH）是陳舊性積血及其降解產(chǎn)物積聚于硬膜下腔，多見(jiàn)于老年人，頭部外傷是其最常見(jiàn)誘發(fā)因素。CSDH形成相關(guān)機(jī)制可能為局部持續(xù)性炎癥反應(yīng)、血管異常新生和局部纖溶亢進(jìn)[6]。鉆孔沖洗引流術(shù)是CSDH最常用的手術(shù)方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然高達(dá)9.2%～26.5%[2]，術(shù)后血腫復(fù)發(fā)是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的因素之一[7]。目前有研究認(rèn)為高齡、CT中線移位、血腫量、雙側(cè)血腫等可能是其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[7-8]。本研究中CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)率為12.0%，根據(jù)多因素分析，年齡≥75歲、血腫密度不均勻、雙側(cè)血腫是CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，服用他汀類藥物是保護(hù)性因素。

3.1 年齡與CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系

高齡患者常合并腦萎縮，腦組織彈性差，術(shù)后腦組織膨起相對(duì)緩慢且困難，硬膜下腔間隙大。本研究顯示高齡患者CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)率高，與先前研究相仿[2，9]。Ro HW等[10]亦發(fā)現(xiàn)高齡組（≥75歲）術(shù)后腦膨起率較低，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。

3.2 血腫密度不均與CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系

術(shù)前硬膜下血腫密度不均，說(shuō)明腔內(nèi)存在多次反復(fù)出血可能。Huang YH等[11]進(jìn)行94例患者術(shù)前CT影像對(duì)比，其中有半數(shù)以上患者血腫量>100 mL，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)CSDH 血腫量與術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)相關(guān)性，而術(shù)前血腫密度不均是CT影像中唯一與術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。本研究亦發(fā)現(xiàn)術(shù)前血腫密度不均勻的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是均勻患者的1.3倍。對(duì)于膜下血腫密度不均患者，若非緊急，延期手術(shù)可有效降低復(fù)發(fā)率。

3.3 單/雙側(cè)血腫與CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系

雙側(cè)CSDH術(shù)后患者復(fù)發(fā)率高于單側(cè)，Huang YH等[12]研究隨訪98例CSDH患者，平均隨訪時(shí)間為（10.66±10.14）個(gè)月，其中單/雙側(cè)血腫術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為7（9.59%）和25（28.00%），存在顯著性差異。早期的Torihashi K等[13]研究納入343 CSDH術(shù)后患者，經(jīng)單因素和多因素分析，支持雙側(cè)血腫術(shù)后復(fù)發(fā)率高于單側(cè)，與本研究相仿。

3.4 口服阿司匹林與CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系

阿司匹林在老年群體預(yù)防心血管疾病中得到廣泛使用，口服阿司匹林患者術(shù)前是否需停用、何時(shí)停、術(shù)后何時(shí)恢復(fù)口服以及是否增加術(shù)后復(fù)發(fā)率尚未達(dá)成共識(shí)。有研究支持口服阿司匹林增加術(shù)后復(fù)發(fā)率[14]，然而，Kamenova M等[15]回顧性研究750例CSDH術(shù)后患者，其中140例口服阿司匹林，術(shù)后復(fù)發(fā)率為13.6%，其中84.2%的復(fù)發(fā)時(shí)間位于術(shù)后42 d之內(nèi)，隨著復(fù)服阿司匹林時(shí)間推遲，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有所降低，但不存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究者建議理想的恢復(fù)口服時(shí)間是術(shù)后42 d。本研究綜合考慮基礎(chǔ)疾病，評(píng)估使用阿司匹林的必要性，盡量推遲術(shù)后恢復(fù)口服時(shí)間，若無(wú)需繼續(xù)口服則停藥。根據(jù)本研究結(jié)果，術(shù)前停用5～7 d、術(shù)后半個(gè)月恢復(fù)口服不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 他汀類藥物與CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系

近幾年有些研究表明，他汀類藥物對(duì)抗氧化應(yīng)激、抗炎和抗血管異生等方面有調(diào)節(jié)作用，可用于CSDH治療[6]。傅楚華等[16]使用阿托伐他汀治療術(shù)后復(fù)發(fā)CSDH取得了明顯效果。Xu M[17]等使用阿托伐他汀20 mg/d成功治愈7例CSDH患者。Wang D等[18]入選23例保守口服阿托伐他汀患者，平均服藥約3個(gè)月，隨訪18個(gè)月，發(fā)現(xiàn)22例有明顯好轉(zhuǎn)。在本研究患者中，口服他汀類藥物復(fù)發(fā)率亦低于未口服者。但他汀類藥物治療CSDH的有效性仍有待進(jìn)一步大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究。

其他可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的治療還包括使用軟性神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫、口服地塞米松等[8，19-20]，但其療效可靠性尚需進(jìn)一步研究。

根據(jù)本研究結(jié)果，慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)率高，年齡≥75歲、血腫密度不均、雙側(cè)血腫與CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，口服他汀類藥物可降低復(fù)發(fā)率。作為單中心的回顧性隊(duì)列研究，本研究存在一些局限性。因此，有必要開(kāi)展大規(guī)模、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性臨床研究，進(jìn)一步評(píng)估CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Almenawer SA，F(xiàn)arrokhyar F，Hong C，et al.Chronic subdural hematoma management：A systematic review and meta-analysis of 34，829 patients[J]. Ann Surg，2014，259（3）：449-457.

[2] Han MH，Ryu JI，Kim CH，et al.Predictive factors for recurrence and clinical outcomes in patients with chronic subdural hematoma[J].J Neurosur，2016：1-9.

[3] 劉樹(shù)亭，王春紅.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2014，14（1）：113-114.

[4] 劉劍波，劉世玉，生勇.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2010，9（3）：260-261.

[5] Chari A，Hocking KC，Broughton E，et al. Core outcomes and common data elements in chronic subdural hematoma：A systematic review of the literature focusing on reported outcomes[J]. J Neurotrauma，2016，33（13）：1212-1219.

[6] 高闖，江榮才.慢性硬膜下血腫的發(fā)病機(jī)制及藥物治療新策略[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（12）：1293-1296.

[7] Kolias AG，Chari A，Santarius T，et al.Chronic subdural haematoma：modern management and emerging therapies[J].Nat Rev Neurol，201410（10）：570-578.

[8] Qian Z，Yang D，Sun F，et al. Risk factors for recurrence of chronic subdural hematoma after burr hole surgery： potential protective role of dexamethasone[J]. Br J Neurosurg，2017，31（1）：84-88.

[9] Pilitsis J，Atwater B，Warden D，et al.Outcomes in octogenarians with subdural hematomas[J]. Clin Neurol Neurosurg，2013，115（8）：1429-1432.

[10] Ro HW，Park SK，Jang DK，et al. Preoperative predictive factors for surgical and functional outcomes in chronic subdural hematoma[J]. Acta Neurochir（Wien），2016，158（1）：135-139.

[11] Huang YH，Lin WC，Lu CH，et al.Volume of chronic subdural haematoma：Is it one of the radiographic factors related to recurrence？[J]. Injury，2014，45（9）：1327-1331.

[12] Huang YH，Yang KY，Lee TC，et al.Bilateral chronic subdural hematoma：What is the clinical significance？[J]. Int J Surg，2013，11（7）：544-548.

[13] Torihashi K，Sadamasa N，Yoshida K，et al.Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma：A review of 343 consecutive surgical cases[J]. Neurosurgery，2008，63（6）：1125-1129.

[14] Wada M，Yamakami I，Higuchi Y，et al. Influence of antiplatelet therapy on postoperative recurrence of chronic subdural hematoma：A multicenter retrospective study in 719 patients[J]. Clin Neurol Neurosurg，2014，（120）：49-54.

[15] Kamenova M， Lutz K，Schaedelin S，et al.Does early resumption of low-dose aspirin after evacuation of chronic subdural hematoma with burr-hole drainage lead to higher recurrence rates？[J]. Neurosurgery，2016，79（5）：715-721.

[16] 傅楚華，陳波，王寧，等.阿托伐他汀治療術(shù)后復(fù)發(fā)慢性硬膜下血腫的療效觀察[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2016，2（3）：136-139.

[17] Xu M，Chen P，Zhu X，et al.Effects of Atorvastatin on Conservative and Surgical Treatments of Chronic Subdural Hematoma in Patients[J].World Neurosurg，2016，（91）：23-28.

[18] Wang D，Li T，Tian Y，et al.Effects of atorvastatin on chronic subdural hematoma：A preliminary report from three medical centers[J].J Neurol Sci，2014，336（1-2）：237-242.

[19] 袁五一，張孝磊.神經(jīng)內(nèi)鏡治療12例分隔型慢性硬膜下血腫臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（8）：1253-1255.

[20] 肖智勇，胡志強(qiáng)，朱廣通，等.軟性神經(jīng)內(nèi)鏡在慢性硬膜下血腫術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（9）：888-890.

（收稿日期：2017-11-10）