腹腔鏡聯合膽道鏡在肝內外膽道結石治療中的應用

劉寶國

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡在肝內外膽道結石治療中的應用價值。 方法 選取2016年12月～2017年11月我院收治的76例肝內外膽道結石患者為研究對象，采用隨機分配的原則分組，每組38例。對照組采用傳統開腹治療，觀察組采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療，對兩組的臨床治療效果進行對比分析。 結果 觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者術后并發癥發生率為5.26%，明顯低于對照組的26.31%，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者術后VAS評分明顯低于對照組（P<0.05）。 結論 在肝內外膽道結石臨床治療上，采用腹腔鏡聯合膽道鏡進行治療可獲得較為理想的治療效果，優化手術指標，縮短住院時間，且治療安全性高，患者術后疼痛程度輕，故值得進一步推廣和應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡；膽道鏡；肝內外膽道結石；術后疼痛；安全性

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）07-0040-03

[Abstract] Objective To explore the application value of laparoscopy combined with choledochoscopy in the treatment of intra-and extra-hepatic lithiasis. Methods 76 patients with intrahepatic and extrahepatic lithiasis treated in our hospital from December 2016 to November 2017 were selected as study subjects and divided into two groups according to the principle of randomization， with 38 cases in each group. The control group was treated with traditional laparotomy and the observation group was treated with laparoscopy combined with choledochoscopy. The clinical effect between the two groups was compared and analyzed. Results The operation time， intraoperative blood loss， postoperative ambulation time and hospital stay in the observation group were significantly better than those in the control group， the difference was statistically significant between the two groups（P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 5.26%， significantly lower than that of the control group （26.31%），the difference was statistically significant（P<0.05）. The postoperative VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion In the clinical treatment of intrahepatic and extracranial lithiasis， laparoscopy combined with choledochoscopy can achieve ideal therapeutic effect， which can optimize the surgical indicators， shorten the hospital stay，with high treatment security and mild degree of postoperative pain in patients， therefore it is worth further promotion and application.

[Key words] Laparoscopy；Choledochoscopy；Intra-and extra-hepatic lithiasis；Postoperative pain； Safety

肝內外膽道結石是外科臨床上的常見病和多發病，該病的發生與細菌感染、炎癥滲出、膽汁潴留等相關，患者臨床上表現為上腹部脹痛、發熱、黃疸、肝腫大、肝臟區域壓痛感，需要及時接受治療[1，2]。既往臨床上主要采用開腹手術治療，但隨著臨床醫學技術和微創理念的發展，腹腔鏡、膽道鏡已經逐漸應用于臨床治療中。本研究以76例肝內外膽道結石患者為研究對象，對腹腔鏡聯合膽道鏡的治療效果進行評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本次研究選取2016年12月～2017年11月我院收治的76例肝內外膽道結石患者為研究對象，采用隨機分配的原則分組，每組38例。對照組：男20例，女18例；年齡20～78歲，平均（45.26±2.47）歲；結石直徑為1～3 cm，平均（1.12±0.38）cm。觀察組：男21例，女17例；年齡21～76歲，平均（45.13±2.38）歲；結石直徑為1.5～3.0 cm，平均（1.26±0.43）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準[3，4]：（1）兩組患者入院后均接受影像學檢查，確診為肝內外膽道結石；（2）兩組患者均無手術禁忌證，符合手術指征；（3）患者對本研究知情且同意，在參與研究前，由患者本人或家屬簽署同意書，本研究經過我院醫學倫理委員會批準通過，符合醫學研究的要求。

1.2 方法

對照組采用傳統開腹手術治療，具體手術操作如下：給予患者持續硬膜外麻醉，于右上腹部做手術切口，充分暴露手術區域，對肝內外膽管的具體情況進行探查，探查到結石后，對患者進行切口取石術。完成取石后，置入T管引流，縫合切口，術后給予常規抗生素。

觀察組采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療，取患者平臥位，采用氣管插管的方式對患者進行術前麻醉。使用腹腔鏡四孔法實施手術操作，在腹腔鏡的輔助下，使用超聲刀將粘連的部位充分剝離，在腹腔鏡下對膽囊動脈、膽總管、肝固有動脈和膽囊管的具體情況進行檢查，檢查過程中避免對肝固有動脈造成損傷，充分分離膽囊動脈。對膽總管進行穿刺操作，穿刺后若有膽汁漏出，則可明確病變。在膽總管前做1 cm手術切口，將膽汁完全吸出后，將膽總管內的結石取出。完成取石后，全面探查膽總管和肝內總管，重點觀察取石是否干凈，若在探查過程中發現有結石殘留則及時進行取石處理。于劍突位置將膽道鏡置入，經膽道鏡注入氯化鈉溶液，對膽總管內和肝內總管內是否有殘留結石進行充分觀察。在確認無殘留結石后，將膽道鏡和腹腔鏡撤出，以檢查結果為為依據判斷患者術后是否需要進行引流。若需要引流，則同于對照組方法進行引流處理。將手術小切口縫合，術后給予常規抗生素，預防術后感染。

1.3 觀察指標

（1）統計比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間。（2）統計比較兩組患者術后并發癥發生情況，主要包括結石殘留、膽道出血、膽道感染。（3）采用VAS（視覺模擬評分）對兩組患者的術后疼痛程度進行評價，評分為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛劇烈難忍[5]。

1.4 統計學方法

將數據納入統計學軟件SPSS18.0中，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標及住院時間比較

觀察組患者的手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的術后并發癥發生率比較

觀察組患者術后并發癥發生率為5.26%，明顯低于對照組的26.31%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者術后VAS評分比較

觀察組患者術后VAS評分為（2.38±0.96）分，對照組術后的VAS評分為（5.26±1.28）分，觀察組明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義（t=6.234，P<0.05）。

3 討論

肝內外膽道結石是臨床上一種常見的膽結石病變類型，此類型結石主要發生于肝內膽管、肝外膽管，或合并出現。隨著人們生活水平的提高，該病的發生率不斷提高，隨著病情的進展，可導致膽管梗阻或膽管狹窄，嚴重者會威脅患者的生命健康[6，7]。以往臨床上常采用開腹膽總管切開取石術治療，但由于此種手術方案的腹部切口較大，術中出血量大，對機體的創傷性較大，會引發多種并發癥，加重了患者的疼痛程度，且治療風險大，術后恢復效果差。

本次研究結果顯示，實施腹腔鏡聯合膽道鏡治療的38例患者在手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間、術后并發癥發生率及術后VAS評分方面均明顯優于實施傳統開腹手術治療的對照組患者，與相關報道[8]中的研究結果存在較大相似性。從本研究結果中可以看出，實施腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療方法可提高取石成功率，并發癥發生率低，同時可減少術中出血量，患者術后身體恢復更快，住院時間更短，可減輕患者的經濟壓力和心理負擔。腹腔鏡技術是一種微創的治療技術，利用微型鏡頭掃查病灶部位，可將掃查接受的信號通過傳導的方式形成具體影像，并通過數據顯示器的形式顯示出來，便于醫生對患者病情進行觀察和判斷，可準確定位結石部位，發現粘連部位，手術視野更加清晰，治療成功率更高。本研究中使用的四孔法腹腔鏡手術，可擴大患者的手術視野，應用相關配套手術器械可全面處理病變，減小手術切口，降低對機體造成的創傷和應激反應。且采用腹腔鏡技術進行手術，手術切口更小，美觀度高，不易形成瘢痕。在實施腹腔鏡手術的同時配合使用膽道鏡，可將膽道結石徹底的清除干凈，從而有效降低術后患者的疾病復發率和結石殘留率，患者無需接受二次手術，可減輕患者的經濟、心理和身體負擔。在既往臨床上，膽道鏡通常是使用在術前疾病檢查上的，本研究在手術過程中使用膽道鏡檢查患者的手術情況，通過掃查病變區域，可以形成較高清晰度的圖像，醫生通過膽道鏡的圖像可以全面、清晰的看到是否有結石殘留，術后并發癥更少。而且膽道鏡不僅可以在制式狀態下手術，且可以彎曲，更有利于為醫生提供多視角、更全面的手術操作視野，可掃查觀看病變盲區，徹底清除病灶。根據患者的實際情況決定是否留置T管引流，可降低術后感染的發生率，有利于患者身體康復。

綜上所述，在肝內外膽道結石臨床治療上，采用腹腔鏡聯合膽道鏡進行治療可獲得較為理想的治療效果，優化手術指標，縮短住院時間，且治療安全性高，患者術后疼痛程度輕，故值得進一步推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 陳永標，池小斌，江藝，等.腹腔鏡肝切除聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石36例[J].中國微創外科雜志，2016， 16（9）：777-779.

[2] 溫治強，宋越，張耀明，等.腹腔鏡聯合膽道鏡、十二指腸鏡治療膽囊結石合并肝內外膽管結石的效果觀察[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（6）：1145-1148.

[3] 孟曉東，曹立瀛，付慶江，等.腹腔鏡聯合膽道鏡在肝外膽管結石再手術中的治療體會[J].肝膽外科雜志，2015，23（1）：61-63.

[4] 王克強，邱兵，羅來斌，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石的臨床分析[J].現代診斷與治療，2015，15（20）：4691-4692.

[5] 王平，孫北望，謝嘉奮，等.腹腔鏡聯合硬質膽道鏡治療復發性肝膽管結石的臨床應用[J].現代生物醫學進展，2015，15（18）：3499-3501.

[6] 張書法.腹腔鏡聯合膽道鏡微創術在肝外膽管結石治療中的應用價值分析[J].中國衛生標準管理，2016，7（11）：52-53.

[7] 劉文瑛，朱玉珍，方兆山，等.腹腔鏡聯合膽道鏡在肝膽管結石再手術中的應用[J].實用醫學雜志，2017，33（9）：1442-1444.

[8] 張海濤.分析腹腔鏡聯合膽道鏡膽管切開取石術在治療肝內外膽管結石中的微創治療價值簡[J].解放軍預防醫學雜志，2016，5（s1）：71.

[9] 劉禹，黃蔚，楊智崗，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療復雜性肝內外膽管結石的效果分析[J].現代消化及介入診療，2017，22（1）：27-30.

[10] 何若琦，呂宇，徐鴻濤.腹腔鏡聯合膽道鏡和十二指腸鏡序貫治療復雜肝內外膽管結石的療效觀察[J].現代消化及介入診療，2017，22（3）：319-321.

[11] 陳永軍，盧榜裕，劉祖軍，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的臨床研究[J].微創醫學，2017，15（2）：198-200.

[12] 李慧霞，陳韶宇.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的手術配合[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（25）：118-119.

[13] 鄭肇明，袁陽春，羅育青，等.腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光治療肝內外膽管結石22例分析[J].中國基層醫藥，2016， 23（14）：2182-2185.

[14] 孫蕾，劉志剛，胡郁之，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽道結石的臨床分析[J].肝膽外科雜志，2016，24（4）：285-287.

[15] 李澤強.肝內外膽道結石患者應用腹腔鏡聯合膽道鏡治療的臨床分析[J].中國藥物經濟學，2016，11（10）：110-112.

（收稿日期：2017-12-18）