應用自體心包擴大三尖瓣前葉聯合人工瓣環成形治療重度三尖瓣關閉不全

朱伯衛 陳凱明 賴鋒華 劉浪 林世廷 陳澤科

【摘要】 目的 分析應用自體心包擴大三尖瓣前葉聯合人工瓣環成形治療重度三尖瓣關閉不全的效果。方法 60例重度三尖瓣關閉不全患者， 均展開自體心包擴大三尖瓣前葉聯合人工瓣環成形治療， 觀察患者的手術情況， 并對比患者治療前及術后1年Tei指數、肺動脈收縮壓（PASP）以及右心房變化情況。結果 60例重度三尖瓣關閉不全患者均順利完成手術， 無死亡病例， 手術后通過超聲檢查發現， 存在三尖瓣輕度關閉不全患者7例， 占比為11.67%；存在三尖瓣微量關閉不全患者9例， 占比為15.00%。60例重度三尖瓣關閉不全患者術后1年的Tei指數、PASP和右心房與治療前比較， 差異具有統計學意義（t=16.56、12.10、11.76， P<0.05）。結論 重度三尖瓣關閉不全應用自體心包擴大三尖瓣前葉聯合人工瓣環成形治療的臨床療效可觀， 值得推廣。

【關鍵詞】 重度三尖瓣關閉不全；自體心包擴大三尖瓣前葉；人工瓣環成形

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.005

【Abstract】 Objective To analyze the effect of autologous pericardium enlargement of anterior tricuspid leaflet combined with artificial valve annuloplasty in the treatment of severe tricuspid insufficiency. Methods A total of 60 severe tricuspid insufficiency patients all treated with autologous pericardium enlargement of anterior tricuspid leaflet and artificial valve annuloplasty， and their surgical condition was observed. The changes of Tei index， pulmonary artery systolic pressure （PASP） and right atrium before treatment and after 1 year of treatment was compared. Results 60 cases of severe tricuspid insufficiency were all successfully completed， and no death case was found. After operation， ultrasound examination revealed that there were 7 patients with mild tricuspid regurgitation， accounting for 11.67%， and 9 patients with minim tricuspid regurgitation， accounting for 15.00%. The difference in Tei index， PASP and right atrium of 60 patients with severe tricuspid insufficiency in postoperative 1 year was statistically significant， comparing with before treatment （t=16.56， 12.10， 11.76， P<0.05）. Conclusion Combination of autologous pericardium enlargement of anterior tricuspid leaflet and artificial valve annuloplasty shows considerable clinical effect in the treatment of severe tricuspid insufficiency. It is worthy of promotion.

【Key words】 Severe tricuspid insufficiency； Autologous pericardium enlargement of anterior tricuspid leaflet； Artificial valve annuloplasty

三尖瓣關閉不全常繼發于二尖瓣或主動脈瓣疾病， 其原因多為肺動脈高壓或右心室腔擴大引起的功能性三尖瓣瓣環擴大引起， 少數病人同時合并三尖瓣風濕性改變（器質性）。 三尖瓣成形術并發癥少， 患者死亡幾率低， 是臨床對三尖瓣關閉不全進行治療較為常用的措施[1， 2]。但是針對重度三尖瓣關閉不全患者而言， 實施三尖瓣成形術治療難度極大， 且患者術后仍然可能有三尖瓣關閉不全及殘余反流的情況， 提升二次手術的幾率[3]。本文主要分析自體心包擴大三尖瓣前葉聯合人工瓣環成形在重度三尖瓣關閉不全治療中的應用效果， 旨在為今后臨床疾病治療方案的選擇提供參考， 其詳細研究內容見正文所描述。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究的觀察對象為本院2014年6月～2016年5月收治的重度三尖瓣關閉不全患者60例， 其中男39例， 女21例；平均年齡（41.62±2.58）歲；平均體質量（58.63±1.76）kg；根據心功能分級：Ⅱ級患者23例， Ⅲ級患者27例， Ⅳ級患者10例；并發癥：14例患者術前合并高血壓， 5例患者合并糖尿病， 3例患者合并冠心病， 29例患者合并心房顫動， 9例患者術前未存在合并癥。本次研究經本院倫理委員會批準， 所有患者知情同意。

1. 2 方法 60例重度三尖瓣關閉不全患者均實施自體心包擴大三尖瓣前葉聯合人工瓣環成形治療。開展手術治療前， 應當將超聲檢查工作完善， 對三尖瓣關閉不全程度、人工成形環大小、前隔交界至前后交界距離進行確定， 明確前葉中點瓣環至前隔葉對面中點距離。于正中胸骨位置將主動脈切開， 在上腔靜脈、下腔靜脈中插管， 將體外循環建立， 待患者的心臟停博以后， 將手術切口取于右心房平行于房室溝位置， 完成二尖瓣替換或主動脈替換操作以后， 若發現有粘連問題存在， 應當將三尖瓣瓣葉粘連分離。對三尖瓣最寬部位的距離進行測量， 從前隔交界處沿著三尖瓣前葉瓣環附著部位切開， 直至前后葉交界， 完成測量工作。取自體心包片， 依據測量所獲數據將其修剪為橢圓形， 分別從前隔與前后交界用6-0 prolene線向三尖瓣中間進行連續縫合， 在中點部位打結， 自體心包片應當位于前葉和三尖瓣環之間， 將瓣葉面積增加， 并且對前葉和后葉、隔葉對合具有促進作用。使用三尖瓣測瓣器進行測量， 同時依據手術前超聲檢查結果對適合的人工成形環進行選擇， 通常選用的人工成形環較測量號碼小1號， 行間斷“U”狀縫合操作， 并且將成形環置入。以注水的方式對是否有關閉不全情況存在進行判斷。

1. 3 觀察指標 分析所有重度三尖瓣關閉不全患者的手術情況。觀察統計患者治療前與術后1年的Tei指數、PASP、右心房情況， 并作比較。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 60例重度三尖瓣關閉不全患者均順利完成手術， 無死亡病例， 手術后通過超聲檢查發現， 存在三尖瓣輕度關閉不全患者7例， 占比為11.67%；存在三尖瓣微量關閉不全患者9例， 占比為15.00%。

2. 2 60例重度三尖瓣關閉不全患者術后1年的Tei指數、PASP和右心房與治療前比較， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

三尖瓣瓣環受風濕性病變的影響， 使得其瓣環結構與完整性明顯減弱， 同時風濕性病變可誘發三尖瓣瓣葉出現瓣葉增厚、瓣葉攣縮、瓣葉交界粘連等器質性病變[4]。上述改變均可能為三尖瓣風濕性改變特征， 同時可能由于三尖瓣長時間壓力或者容量負荷的作用， 而誘發瓣葉出現非特異性病理改變。目前臨床在擴張三尖瓣瓣環中的手術方式較多， 臨床中相關研究表明[5]， 相較于其他成形技術而言， 人工瓣環三尖瓣成形術具有更為理想的臨床療效， 但是患者接受該術式治療以后， 早期有25%左右的患者存在中度關閉不全或重度關閉不全的情況。術后關閉不全或者持續右心功能不全可以將疾病治療的難度提升， 同時對患者的生存質量及生存率均存在影響， 且可將二次手術的難度及死亡率提升[6]。

自體心包擴大三尖瓣前葉聯合人工瓣環成形治療可以針對三尖瓣關閉不全且有瓣環擴張問題存在的患者， 通過人工成形環， 將三尖瓣前隔交界至后隔交界減小， 對瓣葉對合發揮促進作用， 且對瓣環遠期擴張可有效預防[7]；該項治療措施采用自體心包將三尖瓣前葉擴大， 對其自身抗反流作用給予保留， 對三尖瓣各葉足夠的空間對合給予保證， 使得對合面與瓣環平面相接近， 雖然仍然有瓣葉牽拉的問題存在， 但是其可以明顯改善關閉不全的問題。經研究發現， 選擇軟性成形環作為人工瓣環效果更好， 由于正常的三尖瓣環未在同一平面中， 軟性成形環可以對三尖瓣解剖形狀給予保證[8， 9]。此外三尖瓣成形環型號的選擇有重要作用， 術者應當結合患者的具體情況對瓣環的大小進行選擇， 以保證手術治療的效果。

本次研究中， 患者術后1年的Tei指數、PASP、右心房均明顯優于治療前， 差異具有統計學意義（P<0.05）；存在三尖瓣輕度關閉不全患者7例， 占比為11.67%；存在三尖瓣微量關閉不全患者9例， 占比為15.00%， 所有患者的手術均順利完成并且出院。

綜上所述， 重度三尖瓣關閉不全患者實施自體心包擴大三尖瓣前葉聯合人工瓣環成形治療， 可以將患者的右心房與肺動脈壓力改善， 將患者右心室Tei指數降低， 有顯著的應用效果， 值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

[1] 付金濤， 陳慶良， 徐棟， 等. 三尖瓣成形術與置換術治療合并右心衰竭的中重度三尖瓣關閉不全的效果分析. 中華醫學雜志， 2015， 95（18）：1396-1400.

[2] 李志， 何勇. 中-重度功能性三尖瓣關閉不全三尖瓣置換與三尖瓣成形的臨床治療效果比較. 嶺南心血管病雜志， 2015， 21（2）：214-216.

[3] 蘇潔， 程蕊， 張金洲， 等. 中-重度功能性三尖瓣關閉不全瓣膜置換與成形手術近遠期效果的比較研究. 中華臨床醫師雜志（電子版）， 2012， 6（22）：7066-7069.

[4] 傅曉曉， 陳林， 王學鋒， 等. 風濕性心臟病繼發三尖瓣關閉不全患者血清BNP、sST2蛋白水平的變化. 第三軍醫大學學報， 2015， 37（21）：2186-2189.

[5] 葛振偉， 程兆云， 王保才， 等. 功能性三尖瓣關閉不全不同成形方法的中遠期效果觀察. 新鄉醫學院學報， 2016， 33（6）：492-496.

[6] 郭龍輝， 張競超， 滑少華， 等. 應用MC3瓣膜成形環治療功能性三尖瓣關閉不全效果評價. 中華醫學雜志， 2015， 95（30）：2465-2468.

[7] 項應明， 涂韶松， 章響艷. 三尖瓣成形環差異化縫合治療中重度三尖瓣關閉不全40例. 中國醫師進修雜志， 2015， 38（8）：601-602.

[8] 劉英軍. 左心瓣膜置換術后再次手術治療三尖瓣功能性關閉不全的療效分析. 國際醫藥衛生導報， 2017， 23（5）：670-672.

[9] 佟明匯， 史藝， 劉燊， 等. 左心瓣膜替換術后三尖瓣功能性關閉不全患者外科再次手術的遠期預后分析. 中國循環雜志， 2016， 31（4）：376-380.

[收稿日期：2018-01-25]