閉合復位跳躍內固定治療脛腓骨下段雙骨折的療效研究

何道輝 趙杰才 胡濤 吳銘濤

【摘要】 目的 探討閉合復位跳躍內固定治療脛腓骨下段雙骨折的效果。方法 60例脛腓骨下段雙骨折患者， 根據治療方法不同分為觀察組與對照組， 各30例。觀察組患者采用閉合復位跳躍內固定進行治療， 對照組患者采用常規手術方法進行治療。比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、骨痂出現時間、骨折愈合時間， 以及治療效果、術后并發癥發生情況。結果 觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨痂出現時間及骨折愈合時間均明顯優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者并發癥發生率為6.7%， 明顯低于對照組的26.7%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者優良率為86.7%， 高于對照組的66.7%， 但比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 閉合復位跳躍內固定法治療脛腓骨下段雙骨折， 其閉合復位成功率高， 手術時間短， 出血量少， 療效可靠， 是值得推廣的治療方法。

【關鍵詞】 閉合復位跳躍內固定；脛腓骨下段雙骨折；驅血帶

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.011

【Abstract】 Objective To discuss the effect of closed reduction and internal fixation in the treatment of double fracture of the lower tibia and fibula. Methods A total of 60 patients with double fracture of the lower tibia and fibula were divided by different treatment methods into observation group and control group， with 30 cases in each group. The observation group was treated with closed reduction and internal fixation， and the control group was treated with conventional surgical method. Comparison were made on operation time， intraoperative bleeding volume， hospitalization time， occurrence time of bone callus， fracture healing time， treatment effect and occurrence of postoperative complications between the two groups. Results The observation group had obviously better operation time， intraoperative bleeding volume， hospitalization time， occurrence time of bone callus and fracture healing time than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had obviously lower incidence of complications as 6.7% than 26.7% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had higher excellent rate as 86. 7% than 66.7% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Closed reduction and internal fixation shows reliable efficacy in treating double fracture of the lower tibia and fibula with short operation time and less bleeding， and it is worthy of promotion.

【Key words】 Closed reduction and internal fixation； Double fracture of the lower tibia and fibula； Tourniquet

脛腓骨骨折通常位于中遠段交界處， 脛腓骨下段雙骨折者比較多見， 對于此類骨折， 通常是伴有明顯移位的不穩定骨折， 均需手術復位內固定， 手術中是先固定腓骨， 還是先固定脛骨骨折， 尚未形成統一治療規范。自2010年4月～2016年6月， 本科收治的脛腓骨下段雙骨折的病例中， 選取應用閉合復位跳躍固定的方法治療患者30例， 以及采用常規方法的30例患者， 比較手術效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年4月～2016年6月收治的60例脛腓骨下段雙骨折患者， 根據治療方法不同分為觀察組與對照組， 各30例。本組患者中， 男34例， 女26例；年齡23～63歲。脛骨骨折按AO分類：A型30例；B型21例， 其中4例為開放性骨折， Gustilo分型為Ⅰ型3例， Ⅱ型1例；C型9例。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 觀察組 采用閉合復位跳躍內固定進行治療。麻醉起效后， 常規消毒鋪巾， 上止血帶， 首先行皮膚外定位， 觸摸脛骨棘， 在其內側約3 mm位置， 髓腔軸線延長線上， 于髕下至脛骨結節上緣作一縱行皮膚切口， 劈開髕韌帶， 顯露脛骨平臺與脛骨結節前端皮質交界前緣， 插入導針， 在C型臂X線

機透視確認導針入點正確， 方向正確， 再次確認導針位置正確， 牽引下將骨折復位， 用驅血帶捆扎小腿并維持復位[1]， 順導針用開口錐擴大脛骨入點， 順導針逐級擴大髓腔， 插入合適長度及直徑的髓內釘直至骨折遠端， 松解驅血帶， 手術跳躍至復位固定腓骨骨折， 作小腿后外側縱切口， 切開皮下及深筋膜， 分離后外側群肌肉， 顯露腓骨骨折端， 調整踝關節的位置， 直視下將腓骨骨折解剖復位， 用鋼板螺釘內固定術。最后在髓內釘導向裝置的導向下， 植入脛骨防旋鎖定鎖釘， 沖洗傷口， 縫合傷口。

1. 2. 2 對照組 采用常規手術方法進行治療。麻醉起效后， 消毒鋪巾， 止血帶充氣， 先復位固定腓骨， 作小腿后外側縱切口， 切開皮下及深筋膜， 用分離后外側群肌肉， 顯露腓骨骨折端， 直視下復位， 鋼板螺釘內固定。脛骨髓內釘入點定位及插釘技術同研究組， 閉合復位過程使用驅血帶， 插釘完成后， 隨即在導向裝置的導向下， 植入脛骨髓內釘防旋鎖定螺釘；或者先行閉合復位脛骨交鎖髓內釘內固定術， 關閉傷口后再行腓骨切開復位鋼板螺釘內固定術。

1. 3 觀察指標及療效評價標準 比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、骨痂出現時間、骨折愈合時間， 以及治療效果、術后并發癥發生情況。治療效果采用Johner-Wruhs 評分[2]進行評定，結果分為優、良、中、差， 優良率=（優+良）/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 手術時間、術中出血量、住院時間、骨痂出現時間及骨折愈合時間 觀察組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨痂出現時間及骨折愈合時間均明顯優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表 1。

2. 2 術后并發癥發生情況 觀察組患者并發癥發生率為6.7%， 明顯低于對照組的26.7%， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 治療效果 本研究患者中55例傷口一期愈合， 其他患者中3 例皮緣壞死， 4例發生淺表感染， 4 例術后出現伸直位膝關節痛， 取出髓內釘后癥狀消失。兩組術后隨訪3～18個月， 平均隨訪8個月。觀察組患者優良率為86.7%， 高于對照組的66.7%， 但比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

目前臨床對于脛腓骨下段雙骨折特別是下1/3 段骨折， 對于先復位脛骨或先復位腓骨， 尚未形成標準化手術指南， 先復位固定脛骨， 最后導致腓骨復位固定困難， 常出現腓骨的分離、成角或短縮移位， 最后殘留分離移位或截短腓骨的方法完成內固定手術[3]；先復位腓骨， 常常導致脛骨成角或腓骨再發骨折， 髓內釘不能指向踝穴中心， 不在脛骨的力線軸上， 導致脛骨畸形復位?？傊?， 無論先復位固定脛骨或先復位固定腓骨， 均會造成骨折端復位困難， 內固定放置困難， 固定后難以達到解剖復位。更容易影響患者踝關節穩定性， 所以該骨折類型臨床治療較為棘手[4， 5]。

交鎖髓內釘治療是四肢骨干骨折臨床常用治療方案， 其具備微創、髓內固定血運破壞少及防控旋轉等應用優勢[6， 7]。同時聯合彈性髓內釘會使脛胖骨遠脛腓骨下段骨折， 只要不累及脛骨關節面或干骺端， 有足夠的空間植入遠端防旋鎖定釘， 就應該采用閉合復位髓內釘內固定術， 一方面保持了骨膜完整和連續性， 以及軟組織的血液循環和供應， 為骨折愈合提供了一個良好的生物環境[8]。另一方面， 中軸固定， 均勻承載載荷， 有效提高抗折彎能力， 骨折端愈合更合符合生理狀態[9]；同時， 通過脛腓骨骨間膜及下脛腓聯合體軟組織鉸鏈的作用， 使得腓骨骨折閉合復位變得更加容易， 使得粉碎的腓骨多段的骨折達到解剖復位的效果， 而又不犧牲腓骨的血運。

本研究綜合上述方法采用閉合復位跳躍內固定治療脛腓骨下段雙骨折， 效果較好。該項手術的技術要點：①正確地選擇入點， 是保證脛骨成功復位的關鍵， 手術前定位， 手術中C型臂X線機確認導針的位置；②驅血帶復位技術能較輕松的完成脛骨閉合復位以及維持復位， 導針的應用使得插入髓內釘更加容易；③脛骨復位后促成腓骨閉合復位， 在插入髓內釘完成脛骨復位的前提下， 腓骨分離、短縮、成角移位基本得到糾正， 僅需小切口就可完成復位的微調和內固定， 使得粉碎的腓骨骨折完成解剖復位成為可能；④在腓骨直視下借助解剖標志完成解剖復位的前提下， 借助腓骨周圍肌肉， 下脛骨腓聯合體軟組織鉸鏈的力量， 糾正了脛骨遠端因為髓腔寬大而導致的脛骨骨折端復位不足， 最后輕松完成脛骨髓內釘末端位于踝穴的中心位置[10]。

該手術技術的精髓：①骨折端血運的保護貫徹于手術自始至終， 驅血帶輔助下的脛骨骨折閉合復位技術， 是保護血運的開始， 保存脛骨的血運， 避免了脛骨切開復位， 插入髓內釘后， 腓骨閉合復位基本完成， 再次強調對腓骨血運的保護；②復位效果的循環驗證及循環糾正， 腓骨間接閉合復位后， 鋼板螺釘固定， 僅微創切口就能完成， 腓骨解剖復位后， 借助骨折周圍肌肉及韌帶的作用， 由于脛骨遠端鎖定螺釘未植入， 再次對脛骨遠端骨折塊進行微調成為可能， 克服了單純先脛骨或者先腓骨復位造成醫源性復位內固定困難， 避免了腓骨的鋼板螺釘松動以及脛骨畸形復位的后果；③復位固定的整體觀念， 脛骨腓骨跳躍復位固定， 看似手術步驟中斷， 卻是強調脛骨與腓骨復位的整體觀念， 互相依存， 手術過程渾然一體， 一氣呵成， 術者及助手省心省力， 同時減少手術中射線對術者及患者的傷害。

總之， 閉合復位跳躍內固定法治療脛腓骨下段雙骨折， 其閉合復位成功率高， 手術時間短， 出血量少， 療效可靠， 是值得推廣的治療方法。

參考文獻

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[收稿日期：2017-12-15]