原發性肺非霍奇金淋巴瘤的HRCT影像學表現

段曉蓓 陳相猛

【摘要】 目的 觀察原發性肺非霍奇金淋巴瘤（PPNHL）的高分辨率電子計算機斷層掃描（HRCT）影像學特點， 并結合病理、臨床表現進行討論， 以此提高其診斷準確率。 方法 回顧性分析12例原發性肺非霍奇金淋巴瘤患者的HRCT影像學特征等， 并與病理組織對照， 觀察結果。結果 病理結果顯示， 10例為低度惡性黏膜相關淋巴組織淋巴瘤， 1例為低度惡性小淋巴細胞淋巴瘤， 1例為高度惡性間變性大細胞淋巴瘤。HRCT檢查顯示， 5例患者為結節、腫塊影， 2例為單發， 3例為多發；增強掃描檢查，3例病灶內部顯示血管造影征。6例患者HRCT表現為斑片狀實變影， 2例為單發， 4例為多發；增強掃描檢查5例病灶內部顯示血管造影征。1例患者HRCT顯示為雙肺間質性改變。此處， 有3例患者胸腔積液。結論 原發性肺非霍奇金淋巴瘤好發于中老年患者， HRCT特征性影像學表現有充氣支氣管征， 增強檢查顯示血管造影征。最終確診需依賴病理組織學診斷。

【關鍵詞】 原發性肺非霍奇金淋巴瘤；高分辨率電子計算機斷層掃描；影像學

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.012

【Abstract】 Objective To observe the imaging features of high resolution computed tomography （HRCT） of primary pulmonary non-Hodgkins lymphoma （PPNHL）， and to discuss the pathological and clinical manifestations to improve the diagnostic accuracy. Methods The HRCT imaging features of 12 patients with primary lung non-Hodgkins lymphoma were analyzed retrospectively， and the results were compared with the pathological tissue. Results Pathological results showed that there were 10 cases of low-grade mucosal-associated lymphoid tissue lymphoma， 1 case of low-grade malignant lymphocytic lymphoma， and 1 case of high-grade anaplastic large cell lymphoma. HRCT examination showed that there were 5 cases of nodules and lumps， with 2 single cases and 3 multiple cases. Enhanced scans showed angiographic signs inside 3 lesions. In 6 patients， HRCT showed patchy consolidation， with 2 single cases and 4 cases multiple cases. Enhanced scans showed angiographic signs inside the lesions in 5 cases. HRCT showed 1 case of interstitial lung interstitial changes and 3 cases of pleural effusion. Conclusion Primary pulmonary non-Hodgkins lymphoma occurs predominantly in middle-aged and elderly patients， with inflated bronchial signs in HRCT feature imaging findings and angiographic signs after enhanced examination. The final diagnosis depends on the histopathological diagnosis.

【Key words】 Primary lung non-Hodgkins lymphoma； High resolution computer tomography； Imaging

淋巴瘤是起源于淋巴結和其他淋巴組織的惡性腫瘤， 目前將淋巴瘤分兩大類：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。原發性肺非霍奇金淋巴瘤（primary pulmonary non-Hodgkins lymphoma， PPNHL）是來源于支氣管黏膜相關的淋巴組織， 發病率低， 占全部淋巴瘤的0.4%， 占結外淋巴瘤的3.6%[1]。原發性肺非霍奇金淋巴瘤臨床表現缺乏明顯特異性， 治療及預后尚不明確。本文回顧性分析12例原發性肺非霍奇金淋巴瘤的HRCT表現， 并與病理組織學結果對照觀察， 加深其HRCT影像表現的認識， 提高診斷能力。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008年3月～2017年10月有完整影像學資料病理免疫組織化學及臨床隨訪證實的12例原發性肺非霍奇金淋巴瘤患者。臨床診斷以Cordier等[2]的診斷標準為依據： ①明確的病理組織學診斷；②既往沒有淋巴瘤病史；③肺和支氣管受累， 未發現縱隔和肺門淋巴結增大； ④確診后3個月內未出現其他組織或器官淋巴瘤。患者中， 男7例， 女5例；年齡49～70歲， 平均年齡65.5歲；臨床表現分為咳嗽10例、胸痛5例、胸悶4例、痰中帶血2例；伴有發熱4例、體重下降3例。

1. 2 檢查及圖像分析方法 掃描設備：12例患者均使用

64層螺旋CT（Aquilion 64， Toshiba）進行胸部HRCT平掃和增強檢查。掃描參數：管電壓120 kV， 管電流250 mAs， 重建層厚3.0 mm， 層間距3.0 mm。先行HRCT平掃， 仰臥位掃描， 掃描范圍為胸廓入口至腎上腺水平。增強掃描保持與平掃相同方向、體位和范圍。HRCT增強使用雙筒高壓注射器經肘前靜脈團注非離子型碘對比劑， 總量約60～80 ml， 流速3.0 ml/s，給藥后30～35 s掃描。將原始數據傳至Vitrea Workstation進行圖像后處理。所有患者HRCT影像學資料由2名胸部放射學醫生分析。分別使用肺窗和縱隔窗觀察。觀察指標包括病灶位置、數目、大小、形態、強化特征、有無胸腔積液和心包積液等。

2 結果

2. 1 病理結果 CT引導下肺穿刺活檢8例；支氣管纖維鏡檢查4例。10例為低度惡性黏膜相關淋巴組織淋巴瘤， 1例為低度惡性小淋巴細胞淋巴瘤， 1例為高度惡性間變性大細胞淋巴瘤。

2. 2 HRCT表現 ①結節、腫塊：5例。2例為單發腫塊影，3例多發結節和（或）腫塊影。共有病灶15個， 大小為3.5～7.2 cm， 其中12個病灶邊界模糊；10個見分葉征， 2個見毛刺征， 8個見支氣管充氣征。結節和腫塊內部均未見空洞及鈣化。增強檢查3例顯示血管造影征。②斑片狀實變：6例。2例為單發， 4例為多發。共計病灶21個。多發病灶呈散在、無規則、沿支氣管血管束分布。18個病灶內部可見支氣管充氣征。增強檢查5例可見血管造影征。③間質性改變：1例。雙肺呈彌漫多發磨玻璃致密影， 邊界模糊， 支氣管血管束增粗， 小葉間隔增厚。④此外， 有3例患者出現胸腔積液。無一例患者發現心包積液。

3 討論

淋巴細胞增生性疾病病理類型復雜， 分為腫瘤樣病變和不同類型的惡性淋巴瘤。原發性肺非霍奇金淋巴瘤以起源于支氣管相關淋巴組織（bronchus associated lymphoid tissue， BALT）的低度惡性小B細胞淋巴瘤居多[3]。

3. 1 臨床表現 原發性肺非霍奇金淋巴瘤具有病程較長、進展緩慢、癥狀輕等臨床特點， 男性稍多于女性。原發性肺非霍奇金淋巴瘤的3年生存率為86%。原發性肺非霍奇金淋巴瘤患者一般無明顯臨床表現， 可為咳嗽、胸悶、胸痛、體重減輕等， 沒有特異癥狀。本組病例的年齡及臨床癥狀與文獻報道類似[4， 5]。

3. 2 HRCT影像學表現 雖然原發性肺非霍奇金淋巴瘤病理類型不同， 但的影像學表現相似。由于病變主要起始于肺間質， 如細支氣管及支氣管壁、小葉間隔及胸膜下間質， 因此HRCT影像學表現為沿支氣管、血管束分布的單發或多發圓形結節和腫塊影， 病變融合可呈段、葉分布。低度惡性病變浸潤肺間質為主但不破壞支氣管架構， 出現支氣管充氣征， 為沿肺段分布的腫塊或實變影內出現充氣支氣管影[6-8]。本組病例中共26個病灶（72.2%， 26/36）顯示支氣管充氣征， 比例較高， 具有特異性。Wislez等 [9]通過對原發性肺非霍奇金淋巴瘤的HRCT表現與病理學表現對照， 發現病灶中支氣管擴張是由于淋巴細胞浸潤支氣管周圍組織， 引起部分或完全氣道阻塞所致。病灶增強后均勻強化， 惡性程度較高的病變可出現壞死， 表現為空洞征， 較為罕見。

原發性肺非霍奇金淋巴瘤增強后病灶的內部呈均勻強化， 呈現血管造影征， HRCT表現為在肺實變或腫塊內出現強化的肺血管， 其機理是腫瘤細胞浸潤導致肺組織的實變， 但未破壞、分離肺血管結構[10]。本組12病例共8例出現血管造影征（75.0%）， 與文獻報道一致[11， 12]。原發性肺非霍奇金淋巴瘤腫瘤細胞可直接侵犯肺泡間隔， HRCT上表現為多發、散在、邊界模糊的磨玻璃密度影（ground glass opacity， GGO）。GGO的病理基礎還包括瘤細胞阻塞淋巴管導致淋巴液回流障礙等。原發性肺非霍奇金淋巴瘤的胸部其他征象包括胸腔積液和心包積液， 有關胸腔積液的文獻報道發生率約為3%～27%。本組病例中， 胸腔積液的發生率為 25%（3/12）， 未發現心包積液。

3. 3 鑒別診斷 ①炎性肺腺癌：臨床上起病緩慢， 有的為體檢發現， 亦可出現咳嗽、咯大量泡沫痰等， 炎性肺腺癌HRCT表現中含氣支氣管多呈扭曲不規則狹窄、中斷， 管壁僵硬等。②韋格氏肉芽腫：韋格氏肉芽腫病灶多位于外帶， 邊緣較清楚， 空洞較常見， 伴有鼻竇炎癥等。③大葉性肺炎：臨床癥狀較重， 急性起病。HRCT表現累及肺段和肺葉， 呈外周性分布， 抗感染治療后病灶有吸收。

綜上所述， 原發性肺非霍奇金淋巴瘤的HRCT表現以結節腫塊型和實變型最為常見， 伴有支氣管充氣征， 邊界模糊， 增強掃描呈輕中度強化并有血管造影征。最終確診需要病理細胞學和免疫組化明確。

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[收稿日期：2018-02-28]