綜合護理干預在內鏡黏膜剝離術治療上消化道腫瘤中的應用效果

李俊音，周建軍，李 怡（重慶市長壽區人民醫院消化內科 401220）

上消化道腫瘤是常見的消化系統疾病之一，內鏡黏膜剝離術（ESD）是常用的治療手段，創傷更小、切除更精確，相較于內鏡下黏膜切除術（EMR）腫瘤切除效果較好，不會增加復發風險，已成為治療上消化道腫瘤的首選方法[1?2]。近年來，ESD有了明顯的進步，可用于黏膜下病變等各類腫瘤性疾病，適應證明顯增多。但ESD也存在相關并發癥。在治療固有肌層或黏膜下層累及固有肌層腫瘤時，并發穿孔的風險較高。高質量圍手術期護理對控制ESD風險具有重要意義。目前，尚無規范的ESD治療上消化道腫瘤的護理標準。為進一步提高ESD治療上消化道腫瘤的護理質量，本院嘗試建立ESD護理干預策略，取得一定成果。本研究對采用ESD治療的60例上消化道腫瘤患者進行常規護理和綜合護理干預效果比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月在本院行ESD治療的60例上消化道腫瘤患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者男16例，女14例；平均年齡（55.3±10.4）歲；單發20例，多發10例；位于食道10例，胃部20例；合并：高血壓16例，糖尿病2例，慢性支氣管炎2例。觀察組患者男18例，女12例；平均年齡（54.9±10.6）歲；單發21例，多發9例；位于食道10例，胃部20例；合并：高血壓18例，糖尿病3例，慢性支氣管炎2例。納入標準：（1）患者臨床資料完整；（2）患者符合 ESD 適應證，絕對適應證局限于M1、M2層，腫瘤范圍小于2/3食管管徑，直徑小于30 mm，病灶數目少于3～4個，或符合相對適應證；（3）知情同意者。排除標準：（1）患者年齡小于18歲；（2）患者拒絕參與研究；（3）復發患者，有消化道腫瘤病史，姑息治療者。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、并發癥等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 護理方法

1.2.1.1 對照組 采用常規護理，主要包括：（1）術前護理。均為擇期手術，基本的術前宣教，告知手術的性質、必要性，減輕患者的顧慮，簽署知情同意書。安排具體手術時間后，術前12 h禁飲禁食，術前20 min口服20 000 U糜蛋白酶+1 g碳酸氫鈉+50 mL溫水+含祛泡劑和局麻劑胃鏡膠10 mL。（2）術后護理。做好監護，記錄患者的生命體征，仰臥位，頭偏向一側，低流量吸氧。禁食48～72 h，遵醫囑給予抑酸、抗感染治療，靜脈營養支持。出院前，常規醫囑、1個月內禁重體力勞動，清淡飲食；若見異常，需來院檢查，對于惡性腫瘤患者，需要轉科接受腫瘤內科治療[3]。

1.2.1.2觀察組 采用綜合護理干預，主要包括：（1）護理技術改進。①輕柔操作，采用無痛穿刺技術，減輕患者疼痛；②操作前征詢患者意見；③做好術后體位管理，患者術后可能出現喉部不適，需做好鎮咳排痰，對留置胃管者，除做好導管管理外，還需做好鼻部管理，以液狀石蠟或中藥滴鼻液滴鼻，每天4次，直至患者感覺咽部有清涼感，留置導管期間做好口腔管理；④重視識別高危因素，包括吞咽功能障礙、胃反流、喉保護敏感性減退等，做好巡視，若出現咳嗽等癥狀，需提高警惕并通知醫生處理[4]；⑤對于疼痛，采用階梯鎮痛，向家屬講解非藥物鎮痛方法，如足部、耳穴按摩等；⑥鼓勵患者早期下床活動，為下床活動創造條件，如避免靜脈用藥，鼓勵及早恢復腸內營養支持[5]。（2）心理護理。①術前進行規范認知?行為教育，告知患者檢查的必要性，提高患者對手術的科學認識，認識自我護理的重要性，認識自身情緒管理的重要性，手術前夜開展1～2 h規范性認知行為教育；②解決焦點問題，針對患者擔心的惡性腫瘤、切除不徹底、手術安全等問題耐心解釋，配合醫生做好術前訪視，邀請手術成功患者現身說法；③善用積極性語言，如“您還年輕，發生癌癥的風險還是很低的”、“內鏡治療的時間比較短，恢復快，不要太擔心”；④要求患者、家屬做好陪伴，指導患者開展肌肉放松訓練，也可通過閱讀、游戲等方式轉移注意力；⑤術中、術后病理檢查為惡性腫瘤者，制定落實心理危機處理預案；⑥對有宗教信仰者，可適當開展靈性護理，采用儀式方法減輕負面情緒；⑦在日常護理過程中，尊重、理解、支持、關心、愛護患者。（3）完善責任制管理。①與醫生一起評估護理需求，包括用藥、心理護理、特殊護理，使用量表評估壓瘡、跌倒/墜床風險；②綜合評估轉科、出院條件，制定詳細的轉科交接流程；③針對出院者，落實系統性出院健康教育，日間住院患者留院觀察3～4 h；④加強日間管理，每天08：00床邊評估，了解腸道準備、禁飲禁食情況、應激狀態，午間評價患者術后用藥、營養支持情況；⑤責任護士做好督導，日間進行現場督導，對發現的護理問題應立即處理，不能推脫，次日晨會中反饋，督促改進。

1.2.2 觀察指標 包括手術時間、術后住院時間、術后下床活動時間、恢復腸內營養支持時間等，采用Kdcaha舒適狀況量表評價患者整體舒適情況。觀察分析并發癥發生情況及護理滿意度。

1.3 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，服從正態分布數據的組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術及康復情況比較 觀察組患者術后住院時間、術后下床活動時間、恢復腸內營養支持時間均短于對照組，而Kdcaha評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者手術及康復情況比較（±s）

表1 兩組患者手術及康復情況比較（±s）

注：?表示無此項

組別 n觀察組 30對照組 30 t ?P ?Kdcaha評分（分）95.1±4.1 82.5±6.9 5.05 0.000手術時間（min）61.3±10.3 60.2±11.3 0.64 0.513術后住院時間（d）7.1±1.3 8.2±1.5 0.59 0.005術后下床活動時間（d）1.1±0.5 1.6±0.7 4.71 0.000恢復腸內營養支持時間（d）2.1±0.6 3.4±1.2 3.15 0.007

2.2 兩組患者并發癥發生情況及護理滿意度比較 觀察組患者術后并發癥總發生率低于對照組，護理滿意度高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況及護理滿意度比較[n（%）]

3 討 論

ESD手術時間短，患者康復快，過去的常規圍手術期護理并不復雜，但仍有許多護理需求未能得到滿足，同時存在護理風險[6]。主要體現在以下幾個方面：（1）患者術前心理負擔較重，盡管手術較安全，但腫瘤的病理結果可能不如人意，患者普遍擔心為惡性腫瘤[7]；（2）術后容易出現喉部不適，加之臥床、禁飲禁食、麻醉等原因，手術早期患者不適感較強。綜合護理干預主要包括護理技術改進、心理護理、完善責任護理度，重視細節管理，如口腔護理、鼻部護理、消化道護理等，以減輕患者的軀體不適，降低相關并發癥發生風險，加強健康認知宣教、善用積極性語言、重視解決焦點問題，從而減輕患者的心理負擔，幫助患者鎮靜，提高患者依從性，降低應激反應。綜合護理干預對于老年人非常重要，有助于穩定呼吸循環，降低相關并發癥發生風險[8]。重視完善責任管理制度，提高護理計劃的科學性、規范轉科與出科、落實系統性出院健康教育，責任護士做好督導，進一步控制護理風險。本研究結果顯示，相較于對照組，觀察組并發癥特別是消化道系統并發癥發生率顯著下降，患者下床活動時間、腸內營養恢復時間更早，符合快速康復理念，有助于降低壓瘡、醫院內感染等并發癥的發生風險。需注意的是，部分護理技術改進需要有充足的循證證據支持，如及早腸內營養支持，需配合醫生評估支持條件，做好流質食物、軟食、普食的過度，加強循證護理，選擇鼻飼、免疫支持等合適的營養支持護理策略[9?10]。總之，綜合護理干預有助于降低并發癥發生風險，加速患者康復。

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