深靜脈長期血液透析留置導管的并發癥及護理

閆曉華

摘 要：目的：了解深靜脈長期血液透析留置導管的并發癥，采取有效的護理對策，以降低深靜脈長期留置導管并發癥的發生率。方法：對38例深靜脈長期留置導管行血液透析患者的并發癥的發生率及特點進行調查分析，制訂護理對策。結果：有9例發生堵管32例次，3例發生導管感染5例次，7例發生皮膚感染11例次次發生皮膚感染。結論：在透析治療過程中對長期留置導管進行積極護理，正確處置并發癥，能延長導管使用時間，提高透析患者的生存質量和時間。

關鍵詞：深靜脈；血液透析；留置導管；并發癥；護理

引言

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，利用半透膜原理將體內有毒物質、代謝產物、多余電解質等排出體外，以達到凈化血液的目的。從客觀的角度來說，這種方法對維持患者的生命具有重要意義。但是很多患者的腎功能衰竭情況比較嚴重，需長期留置導管，這就增加了并發癥的概率。通過對患者予以正確的護理，不僅可以降低并發癥的發生概率，還能夠減輕患者的痛苦，提高生活質量。

1臨床資料

1.1一般資料

選擇近3年在我院血透中心采用深靜脈長期留置導管行MHD患者38例，男14例，女24例，年齡29～90歲，平均46.3歲，其中慢性腎小球疾病12例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病13例，多囊腎3例，其它2例。

1.2置管方法

38例病人中除1例為左頸內靜脈置管，其余均為右頸內靜脈置管，導管為美國昆頓公司生產，型號：14.5Fr/CH×19cm，帶滌綸套雙腔導管。置管方法參照有關操作規程。

1.3使用情況

38例長期深靜脈留置導管患者，導管留置時間為1個月～4年，4例病人進行過2次置管。

1.4結果

1.4.1堵管

用5ml注射器抽取封管液體，在導管無扭曲折疊狀態，不能抽取或阻力很大，為導管完全或部分阻塞。若上機后血流量長時間小于150ml/min，排除患者全身血容量不足因素外，可判斷為導管部分阻塞，38例病人中共有9例發生堵管32例次。

1.4.2導管感染

患者近期內一直有持續發熱，或患者多次在透析1h后突發寒戰高熱，或多次在透析后體溫明顯升高，并查血白細胞升高，或血培養陽性。在排除身體其他部位感染后，應考慮留置導管感染，38例病人中有3例發生導管感染5例次。

1.4.3皮膚感染

穿刺部位周圍皮膚有紅腫、滲血滲液、異味等現象，查血白細胞升高，或分泌物培養陽性。38例病人中有7例發生皮膚感染11例次。2例病人出現瘺口皮下隧道，分別予以局部清創和重新置管。

1.4.4其它

2例病人在使用1年左右時發生導管外接頭裂開；1例在留置4年多后導管管壁出現沙眼滲血；1例病人在神志錯亂時自己用剪刀剪斷。

2護理

2.1常規處置

透析前先檢查導管有無滑脫，穿刺部位周圍皮膚有無紅腫、滲血滲液、異味等現象，用碘伏棉球由內向外環狀消毒，范圍大于敷料，重復消毒3次，待局部皮膚干燥后無菌敷料覆蓋固定。取下肝素帽；用注射器抽出封管液體，如無抵抗感初步判斷導管通暢。透析結束，分離動脈透析管道后，快速注入20ml生理鹽水，回血結束后分離靜脈透析管道。在動靜脈端分別注入相應容量的抗凝劑，在正壓狀態下夾閉動靜脈端夾子，連接一次性肝素帽。特別要注意導管口盡量不敞開暴露于空氣中，病人每次透析時需測體溫。

2.2堵管處置

一旦發現堵管即行B超或攝片，觀察導管內有無血栓形成。相當一部分病人堵管與導管漂移貼壁有關，囑病人反復高舉雙手、作深呼吸或咳嗽等。32例次堵管，8例次經上述處理后導管通暢。24例次確定為導管血栓形成，行溶栓處理。尿激酶5萬U加生理鹽水稀釋成2.5ml，從堵塞導管腔內緩慢注入，如有阻力不能強行加壓注藥，可小劑量分次間隔推入。留置30min后用20ml注射器抽吸，如無抵抗則溶栓成功。否則，上法再重復一次。13例病人使用上述方法，溶栓成功11次。或用生理鹽水10ml，加入尿激酶10萬U，10ml/hr微泵推注，30min后查看，必要時可重復上述溶栓治療一次。11例病人使用上述方法，全部溶栓成功。透析結束后，視情況給予濃肝素或尿激酶（每側10萬U）封管。

2.3導管相關感染的處理

導管相關感染包括出口處感染、皮下隧道感染和導管相關菌血癥。護士在發現感染后立即匯報醫生，并遵醫囑查血常規、血培養及導管液培養。在操作時要嚴格執行無菌操作，仔細清除導管口周圍的滲血、滲液及血痂，消毒后涂抹百多邦軟膏，用無菌敷料覆蓋固定。透析開始時用碘伏消毒導管口，抽出導管內封管液體棄去。透析結束后用碘伏消毒導管口，后用新的封管小帽封管，再用無菌紗塊包好固定。如為導管相關菌血癥，需用肝素和萬古霉素（或用敏感抗生素）注射液封管。患者若出現寒戰、高熱等菌血癥癥狀，經血培養確診后立即給予抗生素全身用藥治療，并囑患者注意個人衛生，保持局部清潔干燥。所有皮膚和導管感染的病例均好轉，無1例拔除導管。

3討論

血栓形成是導管堵塞的主要原因，血栓可發生于導管腔或導管表面形成纖維蛋白袖套，或血管內皮損傷形成附壁血栓。置管缺陷、術后病人活動致導管移位和扭曲也是重要原因，患者存在的凝血功能紊亂及封管方法不正確也易導致血栓形成。溶栓是治療血栓形成的主要方法，但溶栓有一定風險。溶栓前要詳細詢問患者有無活動性出血、血小板減少等溶栓禁忌癥，并做好解釋工作，讓患者了解溶栓的過程及重要性，同時簽署溶栓治療同意書。溶栓時要嚴密觀察有無藥物過敏反應及出血并發癥等。透析結束后做好導管的封管工作，防止導管再次堵塞。相比動靜脈內瘺，這類患者感染很多見，而皮膚和導管感染是最常見的并發癥之一。感染多見的原因很多，一方面，這些長期導管患者大多為糖尿病、老年患者，多合并嚴重貧血、營養不良，抵抗力低下；另一方面，與導管特性、周圍環境，以及與醫護人員的操作不規范也有關。因此，對這些病人要進行有規律的充分透析，增加營養，合理補充鐵劑和促紅細胞生長素，嚴重貧血者要予以輸血，同時要加強對感染的早期監測，對病人要進行消毒劑使用技術的教育。護士在操作前應認真洗手，操作時戴手套、口罩、帽子，使用一人一套無菌物品，這些均能防止細菌繁殖，明顯降低感染率。

參考文獻

[1]周曉曉，曹俊萍.深靜脈長期血液透析留置導管的并發癥及護理[J].中外女性健康研究，2017（19）：156+163.

（作者單位：興隆縣中醫醫院）