不同固定方式對兒童不可復性肱骨髁上骨折療效比較

[摘要]目的探討有限切開復位克氏針經皮內固定與閉合復位外固定支架外固定治療兒童不可復性肱骨髁上骨折的效果。方法選擇2012年1月—2016年3月在我院接受治療的Cartland Ⅲ型肱骨髁上骨折病兒62例，按照隨機數字表法分為觀察組（n=32）和對照組（n=30）。觀察組應用有限切開復位克氏針經皮內固定治療，對照組采取閉合復位外固定支架外固定治療。術后隨訪1年，比較兩組病兒的一般情況、末次隨訪肘關節優良率及術后不良反應。結果觀察組手術時間、骨折愈合時間顯著短于對照組（t=3.432、5.509，Plt;0.05）;兩組住院時間比較差異無顯著性（Pgt;0.05））;觀察組末次隨訪肘關節優良率顯著高于對照組（χ2=5.984，Plt;0.05）;兩組術后并發癥情況比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。結論與閉合復位外固定支架外固定治療比較，有限切開復位克氏針經皮內固定治療不可復性肱骨髁上骨折愈合時間短，肘關節功能恢復效果更佳，值得臨床推廣。

[關鍵詞]骨折固定術，內;骨折固定術;肱骨骨折;兒童;治療結果

[中圖分類號]R683.41[文獻標志碼]A[文章編號] 2096-5532（2018）06-0668-04

CLINICAL EFFECT OF DIFFERENT FIXATION METHODS IN CHILDREN WITH IRREDUCIBLE SUPRACONDYLAR FRACTURE OF THE HUMERUS： A COMPARATIVE ANALYSIS "YANG Jing， LIU Min， CHEN Meiying （Department of Orthopedics， Guangdong Hydropower Hospital， Guangzhou 511340， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical effect of limited open reduction and Kirschner wire transdermal internal fixation versus closed reduction and external fixation with an external fixator in the treatment of children with irreducible supracondylar fracture of the humerus. MethodsA total of 62 children with Cartland type Ⅲ supracondylar fracture of the humerus who were hospitalized and treated in our hospital from January 2012 to March 2016 were enrolled and divided into observation group with 32 children and control group with 30 children using a random number table. The children in the observation group underwent limited open reduction and Kirschner wire transdermal internal fixation， and those in the control group underwent closed reduction and external fixation with an external fixator. The children were followed up for 1 year after surgery， and the two groups were compared in terms of general status， excellent and good rate of the elbow joint at the last follow-up， and postoperative adverse reactions. ResultsCompared with the control group， the observation group had significantly shorter time of operation and fracture healing time （t=3.432 and 5.509，Plt;0.05）. There was no significant difference in the length of hospital stay between the two groups （t=0.372，Pgt;0.05）. At the last follow-up， the observation group had a significantly higher excellent and good rate of the elbow joint than the control group （χ2=5.984，Plt;0.05）. There was no significant difference in postoperative complications between the two groups （Pgt;0.05）. ConclusionIn children with irreducible supracondylar fracture of the humerus， limited open reduction and Kirschner wire transdermal internal fixation has a shorter fracture healing time and a better clinical effect on the recovery of elbow function than closed reduction and external fixation with an external fixator， and therefore， it holds promise for clinical application.

[KEY WORDS]fracture fixation， internal; fracture fixation; humeral fractures; child; treatment outcome

肱骨髁上骨折是兒童期最為常見一種肘部骨折，會引起肘部疼痛、腫脹、血管及神經損傷，嚴重時還有可能造成肘內翻畸形、永久性的肘關節功能障礙等[1-2]。Cartland Ⅲ型骨折為肱骨髁上骨折中一種完全位移、難以閉合復位的類型，因此也被稱為不可復性肱骨髁上骨折[3]。目前臨床針對此類型骨折治療方案研究較多，但治療效果差異較大[4]。本研究采用有限切開復位克氏針經皮內固定和閉合復位外固定支架外固定法，對62例不可復性肱骨髁上骨折病兒進行治療，比較兩種方法的治療效果，旨在為此類疾病臨床治療術式的選擇提供理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年1月—2016年3月，選取在我院接受治療的不可復性肱骨髁上骨折病兒62例，X線片檢查確認為Cartland Ⅲ型骨折（即肱骨髁上完全位移，且骨皮質無接觸）。排除合并有病理性及陳舊骨折、先天性畸形病史及重要臟器損傷的病兒。將病兒隨機分為兩組。觀察組32例，男22例，女10例;年齡為3～12歲，平均為（9.22±0.67）歲;骨折至手術時間5～22 h，平均（8.61±2.87）h;骨折原因：高處跌落11例，運動摔傷17例，交通事故4例。對照組30例，其中男19例，女11例;年齡為3～13歲，平均為（8.92±0.78）歲;骨折至手術時間為6～25 h，平均為（8.74±2.53）h;骨折原因：高處跌落12例，運動摔傷15例，交通事故3例。兩組病兒一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

1.2治療方法

兩組病兒入院后行相關影像學檢查，確定骨折位置后，擇期行骨折固定術，術前常規處理，而后給予觀察組有限切開復位克氏針經皮內固定術，而對照組則采用閉合復位外固定支架外固定法。兩組術后均給予常規抗感染治療，病兒手術切口愈合良好，無切口炎癥等不良反應，在給予簡單保護性措施后即可出院。出院后進行為期1年的隨訪。

有限切開復位克氏針經皮內固定法[5]：病兒全身麻醉，取仰臥位，采取1～2次閉合復位手法進行整復失敗后，切開有限小口輔助復位。根據病兒的損傷情況，采用內外側或后側入路，將肌組織分離，解除嵌入的軟組織，將骨折斷端的淤血及機化組織徹底清除。用手指探查骨折位移情況，三維整復法進行復位，復位滿意后，選取兩枚1.5～2.0 mm的克氏針，分別自肱骨外上髁及肱骨內下髁的向近端打入，在進針的過程中要注意骨折斷端的位置變化情況，盡可能避免損傷尺神經。復位完成后，將針尾剪短并折彎，再以敷料進行包扎，石膏固定。

閉合復位外固定支架外固定法[6]：病兒全身麻醉，取仰臥位，在X線機透視下，從肱骨內下髁向外上髁穿入1根骨圓針，再從骨折處的近端由內至外穿入1根骨圓針，在進針的過程中要注意骨折斷端的位置變化情況，盡可能避免損傷尺神經。應用鋼針對骨折進行牽引復位，復位滿意后，將外固定支架與鋼針進行連接，調節操作桿，攜帶角保持在10°～15°后固定。

1.3觀察指標

觀察并比較兩組手術時間、住院時間、骨折愈合時間，末次隨訪病兒的肘關節優良率及尺神經損傷、肘內翻畸形、骨折再位移等并發癥的發生率。骨折愈合標準[7]：肘關節無壓痛感、無縱向叩擊痛，上肢可正常活動，X線片檢查顯示骨折線基本消失。肘關節優良率[8]：測定攜帶角的減少度數以及活動度的減少度數，根據Flynn肘關節評價標準對肘關節功能進行評價，分為優、良、可、差等4個等級，肘關節優良率=（評定為優的例數+評定為良的例數）/總例數×100%。

1.4統計學處理

應用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料結果以±s形式表示，數據間比較采用t檢驗;計數資料結果比較采用χ2檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術時間等指標比較

觀察組手術時間及骨折愈合時間均短于對照組，差異有統計學意義（t=4.857、5.509，Plt;0.05）。而兩組病人住院時間比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2兩組肘關節優良率比較

觀察組末次隨訪肘關節優良率顯著高于對照組，差異有顯著性（χ2=5.984，Plt;0.05）。見表2。

2.3兩組術后并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為3.13%，對照組為13.33%，兩組術后并發癥發生率比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。見表3。

3討論

肱骨髁上骨折是目前臨床上兒童骨折類型中較為常見的一種，其發生率占兒童肘關節骨折55%～80%[9-10]。由于肱骨遠端形狀內外寬而前后扁，肱骨髁上部逐漸由密質骨向松質骨過渡，且為應力薄弱點，故易發生骨折[11-12]。而針對此類骨折的臨床研究提示，骨折后病兒肱骨長軸與前臂所構成的攜帶角發生改變，此結構是維持病兒前臂功能位的重要構成，治療不及時或復位不好會導致病兒前臂功能位損傷，導致預后較差[13]。而不可復性肱骨髁上骨折損傷相對較重，故其復位相對困難，且容易并發尺神經損傷、肘內翻畸形等嚴重并發癥。針對此類疾病主要治療術式有經皮克氏針內固定術、切開復位克氏針內固定術、外固定支架外固定術以及彈性髓內針內固定術，已有研究顯示上述4種術式對不可復性肱骨髁上骨折均有較好治療效果[14-17]。但彈性髓內針內固定術成本高，手術難度大，而切開復位被證實容易誘發尺神經損傷[18-20]。本文研究比較了經皮克氏針內固定術及外固定支架外固定術治療不可復性肱骨髁上骨折的效果。

本文結果顯示，觀察組末次隨訪肘關節優良率顯著高于對照組，原因主要有以下幾點。①有限切開復位效果較閉合性復位效果好，且術前通過全面檢查，術中仔細探查，進一步控制切口范圍，能有效避免損傷尺神經，同時能使病兒骨折盡可能達到解剖復位，從而更好地恢復肘關節功能。國內外研究均顯示，切開復位病人如術中未發生神經損傷，其術后功能恢復效果相對閉合復位較好[21-22]。②克氏針生物功能性優于外固定支架，主要還是由于外固定病兒能觸碰固定器，而由于其依從性和自制力相對較差，不可避免導致固定架位置發生偏移，從而導致復位后骨折端發生改變。

本文結果還顯示，觀察組手術時間及骨折愈合時間均短于對照組。但有研究顯示，切開復位由于周圍組織及骨血供組織損傷較大，故愈合時間相對較慢[23-24]。我們認為，有限切開復位由于切口較小，且切開后也僅僅只是起輔助復位作用，對骨膜損傷相對較小，而且能有效解除骨折端周圍組織卡壓的情況，故能更有效恢復骨折端血供，從而縮短其愈合時間;而且在術中部分病人骨折閉合復位效果較好，并未行切開復位，故其愈合時間相對較短。本研究觀察組病兒術中閉合復位失敗2次后隨即進行有限切開復位，能使骨折端更快速達到復位效果，而對照組病兒僅行閉合復位，其復位需要通過X線透視不斷調整，故其手術時間也相對較長。本文兩組病兒出院時間差異無顯著性，原因為兩組骨折病兒術后出院標準相同，且兩種術式對病兒損傷及其所導致病兒術后并發癥并無顯著差異[25-26]。切開復位損傷應該大于閉合復位，但由于本次研究樣本量較小，且觀察組并非都行有限切開復位，所以兩組出院時間差異無顯著性。

本文結果還顯示，兩組病兒并發癥發生率差異無顯著性。有研究顯示，本文兩種術式均能有效避免尺神經損傷及術后肘外翻畸形[27]。但是也有研究表明，外固定病人會出現骨折端移位，并行二次固定[28]。本文兩組樣本量較小，不能真實反映兩種術式的并發癥情況。近年有研究顯示，有限切開能避免神經損傷風險，但術后感染及美觀程度都相對較差[29]。本文研究病人由于術后護理措施得當，未發生感染情況，但美觀程度卻未納入研究范疇，在今后可以將病人對預后的滿意度納入研究，更全面地比較兩種術式的治療效果。

綜上所述，有限切開復位克氏針經皮內固定法用于治療不可復性肱骨髁上骨折，能夠改善病兒肘關節功能，縮短骨折愈合的時間，取得較為理想的臨床治療效果。

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