多模式術(shù)中監(jiān)測(cè)對(duì)脊柱手術(shù)效果的影響

[摘要]目的探討多模式術(shù)中監(jiān)測(cè)對(duì)脊柱手術(shù)效果影響，并分析神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)變化的潛在危險(xiǎn)因素。方法選取脊柱外科手術(shù)病人120例，術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，其中115例行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測(cè)（MEP組），76例行體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)測(cè)（SEP組），89例行肌電圖（EMG）監(jiān)測(cè)（EMG組），52例對(duì)上述3種電位均進(jìn)行監(jiān)測(cè)（多模式組）。記錄各組術(shù)中報(bào)警和神經(jīng)損傷事件發(fā)生情況。結(jié)果MEP組術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)報(bào)警靈敏度為85.7%，特異度88.2%;SEP組靈敏度為62.5%，特異度95.6%;EMG組靈敏度為63.6%，特異度94.9%;多模式組靈敏度為90.9%，特異度97.6%;多模式組靈敏度和特異度均高于其他3組（χ2=3.92～7.83，Plt;0.05）。15例神經(jīng)功能缺損病人中，1例出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能損傷，6例出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能損傷，8例出現(xiàn)可逆的神經(jīng)功能損傷。在術(shù)前神經(jīng)監(jiān)測(cè)中，有截骨術(shù)、Cobb角≥90°病人發(fā)生報(bào)警的比例顯著高于無(wú)截骨術(shù)、Cobb角lt;90°病人（χ2=7.00、5.16，Plt;0.05）。結(jié)論多模式術(shù)中監(jiān)測(cè)可提高脊柱手術(shù)神經(jīng)損傷監(jiān)測(cè)的敏感性，截骨術(shù)和Cobb角≥90°是神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)變化的潛在危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]監(jiān)測(cè)，手術(shù)中;脊柱疾病;神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R619[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)] 2096-5532（2018）06-0672-05

EFFECT OF MULTIMODAL INTRAOPERATIVE MONITORING ON THE OUTCOME OF SPINAL SURGERY "RAO Shanshan， XU Shuang， SHANG Hui （Department of Spine Surgery， Shiyan Taihe Hospital， Shiyan 442000， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the effect of multimodal intraoperative monitoring on the outcome of spinal surgery and the potential risk factors for changes in neurological monitoring. MethodsA total of 120 patients who underwent spinal surgery were enrolled， and neurophysiological monitoring was performed during surgery. Among these patients， 115 underwent motor evoked potential （MEP） monitoring （MEP group）， 76 underwent somatosensory evoked potential （SEP） monitoring （SEP group）， 89 underwent electromyography （EMG） monitoring （EMG group）， and 52 underwent MEP， SEP， and EMG monitoring （multimodal group）. Intraoperative alarms and nerve injury events were recorded. ResultsThe sensitivities and specificities of intraoperative nerve monitoring alarm in the MEP， SEP， EMG， and multimodal groups were 85.7%/88.2%， 62.5%/95.6%， 63.6%/94.9%， and 90.9%/97.6%， respectively， and the multimodal group had significantly higher sensitivity and specificity than the other three groups （χ2=3.92-7.83，Plt;0.05）. Among the 15 patients with neurological defects， 1 had permanent nerve injury， 6 had transient nerve injury， and 8 had reversible nerve injury. During preoperative neuromonitoring， the patients who underwent osteotomy or had a Cobb angle of ≥90° had a significantly higher proportion of patients with alarms than those who did not undergo osteotomy or had a Cobb angle of lt;90° （χ2=7.00 and 5.16，Plt;0.05）. ConclusionMultimodal intraoperative monitoring can improve the sensitivity of nerve injury monitoring during spinal surgery， and osteotomy and a Cobb angle of ≥90° are potential risk factors for changes in neurological monitoring.

[KEY WORDS]monitoring， intraoperative; spinal diseases; neurophysiological monitoring

目前，脊柱外科手術(shù)是各種脊柱、脊髓疾病的有效治療方法，并取得了極大的進(jìn)展。隨著內(nèi)固定器械的廣泛使用，脊柱外科手術(shù)對(duì)脊髓、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)逐年增高，從輕微的感覺(jué)障礙到嚴(yán)重的截癱表現(xiàn)，其中截癱占脊柱外科手術(shù)并發(fā)癥的0.25%～3.2%[1-2]，給病人帶來(lái)極大損害。研究顯示，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（IONM）能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)脊髓、神經(jīng)的結(jié)構(gòu)狀態(tài)，減少神經(jīng)系統(tǒng)意外損傷，提高脊柱手術(shù)的安全性[3-5]。然而，體感誘發(fā)電位（SEP）單獨(dú)監(jiān)測(cè)具有一定的限制，且存在一定的假陰性結(jié)果[6-8]。目前，多模式術(shù)中監(jiān)測(cè)模式可靈活地組合各種監(jiān)測(cè)方法，具有理論上獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以有效監(jiān)測(cè)脊髓、神經(jīng)結(jié)構(gòu)變化[9-11]。然而，很少有研究報(bào)道多模式術(shù)中監(jiān)測(cè)在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用效果，及影響神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)變化（NMCs）的危險(xiǎn)因素。本研究以120例脊柱外科手術(shù)病人為研究對(duì)象，探討多模式術(shù)中監(jiān)測(cè)在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用效果，并分析NMCs的潛在危險(xiǎn)因素，為預(yù)防脊柱外科手術(shù)對(duì)神經(jīng)的損傷提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年8月—2016年8月于我院骨科進(jìn)行脊柱外科手術(shù)病人120例，男68例，女52例，年齡20～65歲，平均（48.6±12.3）歲。其中頸椎手術(shù)24例，腰椎手術(shù)72例，胸椎手術(shù)24例。病因：腰椎間盤(pán)突出、椎體滑脫49例，陳舊性骨折伴后凸畸形38例，特發(fā)性脊柱側(cè)彎15例，脊柱后凸畸形14例，退行性脊柱側(cè)彎2例，馬凡綜合征伴脊柱側(cè)彎2例。手術(shù)方式主要包括腰骶減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)、畸形矯正術(shù)、骨折復(fù)位固定術(shù)、腰椎滑脫復(fù)位術(shù)等。所有病人術(shù)中均進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，其中115例病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）監(jiān)測(cè)（MEP組），男65例，50例，年齡20～64歲，平均（48.3±11.8）歲;76例病人進(jìn)行SEP監(jiān)測(cè)（SEP組），男42例，女34例，年齡23～65歲，平均（48.8±11.9）歲;89例病人進(jìn)行肌電圖（EMG）監(jiān)測(cè)（EMG組），男51例，女38例，年齡21～63歲，平均（48.4±12.5）歲;52例病人同時(shí)應(yīng)用上述3種電位進(jìn)行監(jiān)測(cè)（多模式組），男28例，女24例，年齡21～63歲，平均（47.8±11.7）歲。4組病人性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)顯著性（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，所有病人均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2術(shù)中監(jiān)測(cè)方法

所有病人均采用氣管插管全身麻醉，采用丙泊酚或舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，持續(xù)輸注異丙酚（6～8 mg/kg）和瑞芬太尼（0.15～2.00 μg/h）進(jìn)行維持麻醉，吸入麻醉藥物濃度為最高容許濃度（MAC），根據(jù)神經(jīng)肌肉阻滯水平調(diào)整藥物用量。均采用32通道術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀（加拿大，Xltek公司）進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。各種監(jiān)測(cè)均于切開(kāi)皮膚前進(jìn)行第一次測(cè)定，并以其結(jié)果作為參考基線。

1.2.1SEP監(jiān)測(cè)參考國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)制定的10-20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)安裝電極，上肢的SEP電極位于標(biāo)準(zhǔn)電極C3、C4后2 cm，參考電極位于Fz點(diǎn)，地線位于肩部。刺激電極頻率為2.1～4.7 Hz，強(qiáng)度為15～30 mA，位于對(duì)側(cè)腕部正中神經(jīng)。下肢電極位于Cz后2 cm，頻率2.1～4.7 Hz，強(qiáng)度20～40 mA，位于內(nèi)踝處脛后神經(jīng)。每隔3 min監(jiān)測(cè)1次，并在減壓、復(fù)位等重要步驟中間隔1～2 min。

1.2.2MEP監(jiān)測(cè)上下肢電極位于C1、C2處，互為正負(fù)極。刺激頻率500 Hz，強(qiáng)度100～400 V，時(shí)間0.1～0.5 ms。每隔半小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，術(shù)中重要操作后檢測(cè)1次。

1.2.3EMG監(jiān)測(cè)EMG監(jiān)測(cè)根據(jù)手術(shù)范圍，分別向上、向下各擴(kuò)展一個(gè)節(jié)段進(jìn)行監(jiān)測(cè)，按節(jié)段進(jìn)行監(jiān)測(cè)。記錄電極放置在肌腹，參考電極放置在肌腱。EMG監(jiān)測(cè)為全程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

SEP陽(yáng)性報(bào)警：SEP波幅降低超過(guò)基線的50%或者潛伏期延長(zhǎng)超過(guò)10%;陰性報(bào)警：波幅降低低于基線的50%或者潛伏期延長(zhǎng)低于10%。 MEP陽(yáng)性報(bào)警：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)MEP波幅持續(xù)降低超過(guò)基線75%;陰性報(bào)警：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)MEP波幅降低低于基線75%。 EMG陽(yáng)性報(bào)警：出現(xiàn)暴發(fā)性電活動(dòng)或連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間電活動(dòng)持續(xù)3 s～5 min;陰性報(bào)警：暴發(fā)性電活動(dòng)或連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間電活動(dòng)持續(xù)3 s以下。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料結(jié)果以±s形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，數(shù)據(jù)間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組病人神經(jīng)損傷監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

病人復(fù)蘇后，共15例發(fā)生神經(jīng)功能損傷事件，其中1例出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能損傷，6例出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能損傷，8例出現(xiàn)可逆的神經(jīng)功能損傷。多模式組的靈敏度和特異度均高于MEP組、SEP組、EMG組，差異有顯著意義（χ2=3.92～7.83，Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.2神經(jīng)功能損傷病人術(shù)中監(jiān)測(cè)情況

本文15例神經(jīng)功能缺損病人中，1例腰椎間盤(pán)突出病人因椎體切除術(shù)出血永久性神經(jīng)損傷，1例特發(fā)性脊柱側(cè)凸、1例椎體骨折、1例腰椎間盤(pán)突出、1例陳舊性骨折病人因低血壓出現(xiàn)短暫性神經(jīng)損傷，1例先天性脊柱側(cè)凸、1例腰椎間盤(pán)突出病人因駝背出現(xiàn)短暫性神經(jīng)損傷，2例先天性脊柱側(cè)凸、4例腰椎間盤(pán)突出、1例陳舊性骨折、1例椎體滑脫病人出現(xiàn)可逆性神經(jīng)損傷。其處理及結(jié)局見(jiàn)表1。

2.3術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)報(bào)警的危險(xiǎn)因素

在術(shù)前神經(jīng)監(jiān)測(cè)中，有截骨術(shù)、Cobb角≥90°病人發(fā)生報(bào)警的比例分別顯著高于無(wú)截骨術(shù)和Cobb角lt;90°病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.00、5.16，Plt;0.05）;有無(wú)術(shù)前神經(jīng)損傷、有無(wú)脊柱畸形病人發(fā)生術(shù)中報(bào)警的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

在脊柱外科手術(shù)中，由于內(nèi)固定器械的廣泛使用，術(shù)中機(jī)械力量、缺血、出血等因素都可能造成神經(jīng)損傷。脊柱外科手術(shù)對(duì)神經(jīng)的損傷主要是神經(jīng)根和脊髓的損傷，占脊柱術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的3.7%～6.9%[12]，可能引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，影響病人生活質(zhì)量。IONM是一種良好的監(jiān)測(cè)術(shù)中神經(jīng)功能的方法，可降低脊柱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中神經(jīng)損傷，糾正不當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作，挽救神經(jīng)損傷，最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥[13-16]。目前較常用的IONM方法有MEP監(jiān)測(cè)、SEP監(jiān)測(cè)、EMG監(jiān)測(cè)等方法，但各方法均有不同的監(jiān)測(cè)側(cè)重點(diǎn)，是否多模式術(shù)中監(jiān)測(cè)更靈敏尚無(wú)定論。因此，多模式術(shù)中監(jiān)測(cè)用于脊柱手術(shù)的效果有待進(jìn)一步探索。

MEP能選擇性地監(jiān)測(cè)從運(yùn)動(dòng)中樞到末梢肌肉的整個(gè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，其警告信息出現(xiàn)較SEP監(jiān)測(cè)平均早5 min[17-18]。有研究發(fā)現(xiàn)，MEP監(jiān)測(cè)對(duì)脊髓局部缺血更敏感，當(dāng)灌注不足及體溫下降時(shí)亦不會(huì)減弱[19-20]。然而，MEP監(jiān)測(cè)存在禁忌證（體內(nèi)有心臟起搏器者及癲癇、皮質(zhì)病變等病人），且MEP對(duì)感覺(jué)功能及單獨(dú)神經(jīng)根的監(jiān)測(cè)不敏感。

SEP是最早用于術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的技術(shù)，主要監(jiān)測(cè)脊髓后柱上行感覺(jué)傳導(dǎo)通路。手術(shù)操作造成的脊髓機(jī)械性損傷或缺血性損傷均會(huì)引起SEP發(fā)生改變，其靈敏度較高，靈敏度可達(dá)92%、特異度高達(dá)98%[21-22]，具有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)，如對(duì)手術(shù)影響小，可操作性好，波形容易獲得，且無(wú)明顯禁忌證。缺點(diǎn)是：只能監(jiān)測(cè)感覺(jué)傳導(dǎo)通路，不能監(jiān)測(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)功能;不能即時(shí)觀察，需進(jìn)行疊加平均，至少需要5 min觀察信號(hào)改變。

EMG在脊柱外科手術(shù)中主要監(jiān)測(cè)神經(jīng)根的功能變化，而對(duì)脊髓功能改變不如MEP和SEP敏感，EMG報(bào)警主要與神經(jīng)根受牽拉或神經(jīng)根粘連有關(guān)，神經(jīng)根所支配的肌肉出現(xiàn)刺激反應(yīng)，提醒術(shù)者暫停手術(shù)，待解除原因后再進(jìn)行手術(shù)，以避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[23-26]。

各種術(shù)中監(jiān)測(cè)方法各有優(yōu)劣，多模式術(shù)中監(jiān)測(cè)是否能取長(zhǎng)補(bǔ)短、提高監(jiān)測(cè)效果？UNDNANI等[27]研究表明，SEP監(jiān)測(cè)在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)中的靈敏度為51%，特異度為100%，而MEP聯(lián)合SEP監(jiān)測(cè)病人的靈敏度達(dá)100%，特異度達(dá)98.5%。本文的研究結(jié)果顯示，在脊柱手術(shù)中MEP監(jiān)測(cè)靈敏度為80.0%，特異度為88.2%;SEP監(jiān)測(cè)靈敏度為62.5%，特異度為95.6%;EMG監(jiān)測(cè)的靈敏度為63.6%，特異度為94.9%;MEP+SEP+EMG多模式監(jiān)測(cè)靈敏度為90.9%，特異度97.6%;多模式組術(shù)中監(jiān)測(cè)靈敏度和特異度均顯著高于其他3組。究其原因，MEP+SEP+EMG多模式監(jiān)測(cè)可同時(shí)兼顧運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路和感覺(jué)傳導(dǎo)通路、神經(jīng)根和脊髓，能夠更全面地監(jiān)測(cè)術(shù)中神經(jīng)功能變化，提高靈敏度，及時(shí)避免術(shù)中嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，同時(shí)提高特異度，減少假陽(yáng)性報(bào)警，提高手術(shù)效率。

本文研究分析了術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷病人的電位監(jiān)測(cè)報(bào)警情況及神經(jīng)功能損傷的暴露因素，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)神經(jīng)監(jiān)測(cè)報(bào)警病人多伴低血壓及駝背，經(jīng)適當(dāng)處理后大多可逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷;1例病人因椎體切除術(shù)出現(xiàn)不可逆性神經(jīng)損傷。本研究亦探討影響術(shù)中報(bào)警的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)有截骨術(shù)、Cobb角≥90°病人發(fā)生報(bào)警的比例顯著增高，提示有截骨術(shù)、Cobb角≥90°是術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)報(bào)警的危險(xiǎn)因素。截骨術(shù)矯正畸形、Cobb角≥90°術(shù)中需要更大的矯正力、伴隨更多的失血機(jī)會(huì)和直接損傷機(jī)會(huì)，可能更多地引起術(shù)中神經(jīng)損傷，因此成為術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)報(bào)警的危險(xiǎn)因素。QIU等[28]研究顯示，先天性脊柱側(cè)凸、后凸脊柱側(cè)彎40°以上、Cobb角≥90°是術(shù)中神經(jīng)功能缺損的危險(xiǎn)因素。FENG等[29]對(duì)176例脊柱手術(shù)病人進(jìn)行的研究顯示，截骨術(shù)矯正畸形、Cobb角≥90°是脊柱手術(shù)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)報(bào)警的危險(xiǎn)因素。本文研究結(jié)果與其一致。

綜上所述，多模式術(shù)中監(jiān)測(cè)可提高監(jiān)測(cè)效果，最大限度降低術(shù)中神經(jīng)損傷，而截骨術(shù)、Cobb角≥90°是脊柱手術(shù)術(shù)中報(bào)警的危險(xiǎn)因素。

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