上消化道術后手術部位感染的細菌分離及耐藥性分析

[摘要]目的探討上消化道術后手術部位感染常見的細菌種類及其耐藥性。方法回顧性分析2011年1月—2016年2月我院普通外科的113例上消化道術后手術部位感染病人的細菌培養及藥敏資料。結果113例病人共送檢標本115份，培養出細菌135株，其中革蘭陰性桿菌109株（80.7%），革蘭陽性球菌20株（14.8%），真菌6株（4.4%）;常見的感染菌依次為銅綠假單胞菌38株（28.2%），大腸埃希菌30株（22.2%），肺炎克雷伯桿菌17株（12.6%），鮑曼不動桿菌10株（7.4%），陰溝腸桿菌10株（7.4%），均為腸道內正常居留菌。上述常見革蘭陰性桿菌對一二代頭孢類抗生素的耐藥率多在50%左右，大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌及陰溝腸桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率均較低。結論上消化道術后病人手術部位感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，為控制感染及耐藥菌播散，需合理應用抗生素。

[關鍵詞]外科傷口感染;上胃腸道;消化系統外科手術;細菌;抗藥性，微生物

[中圖分類號]R656;R619.3[文獻標志碼]A[文章編號] 2096-5532（2018）06-0721-04

ISOLATION AND DRUG RESISTANCE OF BACTERIA IN SURGICAL SITE INFECTION AFTER UPPER GASTROINTESTINAL SURGERY ""NIU Dongguang， LI Chen， FANG Hongchun， "QUAN Lin， LIU Peng， DING Lianan（Gastrointestinal Surgery Department， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the bacteria causing surgical site infection after upper gastrointestinal surgery and their drug resistance. MethodsA retrospective analysis was performed for bacterial culture and drug sensitivity data of 113 patients with surgical site infection after upper gastrointestinal surgery who were treated in the Department of General Surgery in our hospital from January 2011 to February 2016. ResultsA total of 115 specimens were collected from these patients. A total of 135 strains were cultured， among which there were 109 strains （80.7%） of Gram-negative bacilli， 20 strains （14.8%） of Gram-positive cocci， and 6 strains （4.4%） of fungi. Common bacteria included Pseudomonas aeruginosa （38 strains， 28.2%）， Escheri-chia coli （30 strains， 22.2%）， Klebsiella pneumoniae （17 strains， 12.6%）， Acinetobacter baumannii （10 strains， 7.4%）， and Enterobacter cloacae （10 strains， 7.4%）， and all of them were normal intestinal inhabitants. The Gram-negative bacilli had a drug resistance rate of about 50% to the first-and second-generation cephalosporins， and Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， and Enterobacter cloacae had a low drug resistance rate to imipenem and meropenem. ConclusionGram-negative bacilli are the main pathogenic bacteria of surgical site infection in patients after upper gastrointestinal surgery. Antibiotics should be rationally used to control infection and the spread of drug-resistant bacteria.

[KEY WORDS]surgical wound infection; upper gastrointestinal tract; digestive system surgical procedures; bacteria; drug resistance， microbial

手術部位感染（SSI）是指無植入物手術后30 d內、有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節等）手術后1年內發生的與手術相關的感染，包括淺表切口感染、深部切口感染以及器官或腔隙感染[1-2]。SSI不僅可影響病人術后生活質量，增加病人的痛苦，延長住院時間，加重經濟負擔，還可增加住院病人死亡率[3-4]。SSI是常見的院內感染，也是外科術后常見的并發癥，尤其在胃腸外科發生率較高。上消化道SSI多由細菌引起，但若等待細菌培養結果，有延誤病情的可能[5]。在懷疑或明確有院內感染，尤其是SSI時，應根據細菌譜和細菌耐藥性特點，及時經驗性地選用抗生素。本文旨在探討上消化道術后SSI常見的細菌種類及其耐藥性特點，以期為SSI病人能夠早期合理應用抗生素提供參考，以避免耐藥菌的產生及嚴重并發癥的發生。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年1月—2016年2月我院普通外科的上消化道術后SSI病人113例，男68例，女45例;年齡38～78歲，平均（58.5±14.5）歲。其中行根治性遠端胃切除術77例，行根治性全胃切除術33例，行胰十二指腸切除術9例。本文113例SSI病人中，切口淺表感染3例（2.6%），切口深部感染28例（24.7%），器官-腔隙感染82例（72.6%）。病人術前均無感染，糖尿病擇期手術者控制血糖于正常范圍內，圍手術期均嚴格采取中華醫學會外科感染學組推薦的針對性預防措施。不同手術的SSI分布情況見表1。

1.2細菌鑒定及藥敏試驗

從疑似感染部位處收集標本（手術切口疑似感染處的引流條、引流液、分泌物，放置引流管處膿性引流液及膿性分泌物，腹腔穿刺引流液），送我院檢驗科進行細菌培養和藥物敏感性測定。培養細菌鑒定應用法國生物梅里埃公司的細菌自動鑒定儀，藥敏試驗采用英國OXOID公司的MVELLER-HINTON技術。醫院感染按國家衛生部下發的《醫院感染診斷標準（試行）》確定。

2結果

2.1細菌種類

本文病人共送檢標本115份，培養出細菌135株。其中葡萄球菌13株（9.7%），包括凝固酶陰性葡萄球菌8株、金黃色葡萄球菌3株、表皮葡萄球菌2株;腸球菌7株（5.2%），均為糞腸球菌;真菌6株（4.4%），包括白假絲酵母菌5株以及熱帶假絲酵母菌1株;其余109株（80.7%）均為革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌38株（28.2%），大腸埃希菌30株（22.2%），肺炎克雷伯桿菌17株（12.6%），鮑曼不動桿菌10株（7.4%），陰溝腸桿菌10株（7.4%），脆弱擬桿菌2株（1.5%），產氣莢膜梭菌2株（1.5%）。

2.2細菌耐藥情況

2.2.1革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌對一二代頭孢的耐藥率高，對三四代頭孢的耐藥率為20%～30%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率則分別為31.2% 和23.6%，對環丙沙星的耐藥率為15.8%，對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為7.9%，僅對多黏菌素E無耐藥。鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮-舒巴坦和多黏菌素E的耐藥率較低。大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌及陰溝腸桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率均較低，但對一二代頭孢的耐藥率多在50%左右。見表2。銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的產率分別為0、40.0%（4株）、50.0%（5株）、41.2%（7株）、26.7%（8株）。

2.2.2革蘭陽性球菌和真菌葡萄球菌13株均對甲氧西林耐藥，對萬古霉素敏感;腸球菌7株均對萬古霉素敏感。真菌6株對氟康唑、酮康唑及兩性霉素B等抗真菌藥物均敏感。

3討論

胃腸外科手術多有消化道的開放，而胃腸道又是人體最大的細菌庫，故此類手術多為污染性手術，是SSI發生的一個重要危險因素。SSI尤其是未有效控制的器官-腔隙感染常與消化道瘺交織在一起，是導致病人術后嚴重并發癥甚至死亡的一個重要原因。當出現嚴重感染癥狀或細菌培養為陽性結果時，往往已錯失最佳的處理時間。因此，及時預測及發現可能的感染，早期介入處理以及合理地經驗性應用抗生素就顯得特別重要。

SSI是外科病人最需要、也是最可能被預防的醫院獲得性感染[6]。即便采取了中華醫學會外科感染學組推薦的針對性預防措施，我科SSI的發生率也在7.5%左右[7-8]。本研究中的SSI病人多為惡性腫瘤病人，術前或多或少地存在營養不良，其免疫力及抵抗力均弱于非腫瘤病人，加之術中胃腸內容物可污染腹腔，術后病人因高齡、疼痛等各種原因活動較少使得腸功能恢復較慢，營養狀況、機體抵抗力及免疫力難以短期提高，這些都可能是發生SSI的原因。隨著腔鏡技術的普及和發展，腔鏡手術切口淺表感染的發生率較開腹手術明顯降低[9]。我科近年來腔鏡手術比例明顯增加，且病人切口感染多在出院后發現，僅行換藥處理并未行細菌培養檢查，加之所選取的病人均行上消化道限期手術而非下消化道手術，故本研究統計的切口淺表感染的比例較低。而器官-腔隙感染易與消化道瘺交織在一起加重病情，且病人多為在院或再次收住院病人，臨床醫生相對重視，行引流液培養等臨床干預較多，所以本研究統計的器官-腔隙感染的病例較多。

本文SSI病人臨床感染標本檢出的菌株，均為腸道正常居留菌，主要為革蘭陰性桿菌[10]。檢出的革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌（28.2%）、大腸埃希菌（22.2%）、肺炎克雷伯桿菌（12.6%）和鮑曼不動桿菌（7.4%）居前4位，與全國細菌監測報道相似，僅次序存在差異[11-13]。國內有文獻報道，腹腔感染細菌檢出以大腸埃希菌居首位，這與其資料統計包括下消化道的結直腸手術有關，而本研究僅探討上消化道術后SSI。消化道不同部位病原菌的分布不同[14]，故上消化道術后銅綠假單胞菌的檢出率最高，而多出現在下消化道的大腸埃希菌檢出率居次。

可能存在的圍手術期抗生素應用不合理、抗菌譜和疾病譜的改變、高齡、長期住院等因素，使得細菌極易耐藥或一出現即為耐藥菌。近期衛生部進一步規范抗生素的應用后，細菌的耐藥性及陰性桿菌ESBLs的檢出率均有所降低[15-16]。本研究中銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌ESBLs的產率分別為0、40.0%、50.0%、41.2%、26.7%，ESBLs的檢出率較低，其原因可能與近期抗生素（尤其是三代頭孢）使用強度明顯下降有關。上述菌株對碳青霉烯類抗生素全部敏感，但對頭孢類抗生素的耐藥率均在50%以上，可見頭孢類抗生素在治療此類細菌感染中已無優勢。但上述菌株對含酶抑制劑的三代頭孢耐藥率較低，仍可以作為一線用藥。

本研究中檢出率最高的銅綠假單胞菌，對頭孢類抗生素的耐藥率為30%左右，其中頭孢吡肟的耐藥率為31.2%，頭孢他啶的耐藥率為28.9%，提示銅綠假單胞菌感染后僅通過頭孢類抗生素升級換代控制感染可能難以奏效。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為31.2%，對美羅培南的耐藥率為23.6%，與有關研究的結果相吻合[13，17];對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為7.9%，較有關研究結果顯示的耐藥率偏低[11，13，17]。本研究中銅綠假單胞菌對環丙沙星的耐藥率為15.8%，低于頭孢類抗生素。因此，對于高度懷疑銅綠假單胞菌感染的病人，可嘗試將環丙沙星等喹諾酮類藥物或含酶抑制劑的三代頭孢作為一線用藥，但不推薦碳青霉烯類藥物作為二線用藥。本研究顯示，檢出率居第2位的鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率可達50.0%，雖然對含酶抑制劑的三代頭孢耐藥率較低（10.0%），但在所檢出菌株中仍屬最高，僅對多黏菌素類敏感無耐藥。2010年我國CHINET監測數據顯示，一旦懷疑或確定為鮑曼不動桿菌引起的膿毒癥，高級別、強有力的抗感染治療已不可避免，必要時可聯用多黏菌素[18]。

總之，上消化道術后病人SSI的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，明確其常見的細菌種類及耐藥性特點，有助于合理應用抗生素，從而控制感染。

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