醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)防御性醫(yī)療行為的影響

劉雪嬌 張星星 馮 秒 孫 奕

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北武漢 430030

防御性醫(yī)療(Defensive Medicine)，是指醫(yī)生在診療過(guò)程中為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或醫(yī)療訴訟而采取的防范性醫(yī)療措施[1]，具體包括過(guò)度的檢查、治療及回避高危病人等。防御性醫(yī)療不僅造成稀缺醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，給國(guó)家及個(gè)人帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，消極防御性醫(yī)療還會(huì)影響衛(wèi)生服務(wù)的可及性，阻礙醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，加劇醫(yī)患之間的矛盾[2-3]，進(jìn)一步增加防御性醫(yī)療行為，形成惡性循環(huán)。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于防御性醫(yī)療的研究逐年增多，但對(duì)防御性醫(yī)療行為成因意見不一。有研究顯示醫(yī)療糾紛是防御性醫(yī)療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]；有學(xué)者認(rèn)為由于醫(yī)療過(guò)失判定的不確定性及巨大的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生作為“經(jīng)濟(jì)人”會(huì)根據(jù)行為的預(yù)期價(jià)值指導(dǎo)醫(yī)療決策而采取有利于自身利益和醫(yī)院利益的防御性醫(yī)療行為[5]；還有學(xué)者的研究結(jié)果顯示，防御性醫(yī)療與過(guò)度醫(yī)療的表現(xiàn)形式盡管相同，但二者的驅(qū)動(dòng)力不同，防御性醫(yī)療是過(guò)度醫(yī)療的助力[6]。有效區(qū)分防御性醫(yī)療與過(guò)度醫(yī)療行為，探討防御性醫(yī)療的行為動(dòng)因及尋求控制防御性醫(yī)療行為對(duì)策顯得十分迫切。

風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知是指?jìng)€(gè)體對(duì)存在于外界的各種客觀風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和體驗(yàn),強(qiáng)調(diào)直覺判斷和主觀感受。[7-8]國(guó)外已開始從風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的角度對(duì)防御性醫(yī)療進(jìn)行研究，但國(guó)內(nèi)關(guān)于防御性醫(yī)療與風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的研究仍鮮見報(bào)道。鑒于當(dāng)前中國(guó)醫(yī)生職業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性，有必要從醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的角度來(lái)探討防御性醫(yī)療行為。本研究通過(guò)訪談收集醫(yī)生在工作中感知到哪些職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)生工作、心理和行為會(huì)產(chǎn)生哪些影響，以及醫(yī)生會(huì)采取哪些應(yīng)對(duì)措施等資料，探討醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)防御性醫(yī)療行為的影響及他們之間的相互關(guān)系，為后期定量研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究的調(diào)查對(duì)象是在職臨床醫(yī)生，納入標(biāo)準(zhǔn)是：(1)有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，(2)工作3年以上，(3)自愿參與訪談。采用便利抽樣的方法，從臨床的各個(gè)科室抽取研究對(duì)象。由于工作、敏感性問題等原因訪談被中止，或由于訪談?dòng)涗洸蝗荣|(zhì)量問題，剔除51份訪談資料。根據(jù)理論飽和原則， 71位研究對(duì)象被納入本次研究。

1.2 資料來(lái)源

本研究于2015年6—9月分別在武漢、上海、深圳、隨州、襄陽(yáng)、荊州、十堰、黃岡和孝感9個(gè)不同城市抽取了17家不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。訪談提綱由5個(gè)開放式問題組成：(1)您認(rèn)為目前醫(yī)生這一職業(yè)存在有哪些風(fēng)險(xiǎn)？(2)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的原因是什么？(3)您經(jīng)歷過(guò)那些讓你記憶深刻的風(fēng)險(xiǎn)事件，能給我們講一些實(shí)例嗎？(4)您認(rèn)為以上風(fēng)險(xiǎn)對(duì)您個(gè)人及醫(yī)療工作造成了哪些影響？(5)為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，您會(huì)采取哪些應(yīng)對(duì)措施？調(diào)查員由3名公共衛(wèi)生學(xué)院碩士和6名八年制臨床學(xué)生組成。訪談地點(diǎn)主要安排在醫(yī)生值班室或會(huì)議室等較為安靜的地方。調(diào)查員事先以當(dāng)面協(xié)商、電話或短信等方式與被訪者約定具體訪談的時(shí)間和地點(diǎn)，調(diào)查員征得被訪者知情同意后，進(jìn)行錄音并做好現(xiàn)場(chǎng)筆錄，每次訪談持續(xù)約30分鐘。為了保證訪談質(zhì)量，采取以下措施：首先關(guān)于醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和防御性醫(yī)療進(jìn)行了大量的文獻(xiàn)研究；其次對(duì)訪談員進(jìn)行了關(guān)于面對(duì)面訪談知識(shí)和技能的統(tǒng)一培訓(xùn)，并制定了訪談?dòng)涗洷恚涗洷辉L者基本信息、面部表情、肢體語(yǔ)言及訪談連貫性等信息；最后通過(guò)對(duì)5名醫(yī)生進(jìn)行預(yù)訪談優(yōu)化了訪談提綱及訪談細(xì)節(jié)。

1.3 數(shù)據(jù)整理與分析

調(diào)查員將錄音與訪談筆錄等訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為word文本文件供資料分析用。應(yīng)用扎根理論方法對(duì)資料進(jìn)行分析，對(duì)原始訪談資料進(jìn)行逐字逐句閱讀，拆分原文，尋找分析的最小單位進(jìn)行編碼。通過(guò)不斷比較將相似的代碼進(jìn)行合并、概念化，將相似的概念歸類形成范疇，共得到11個(gè)范疇。再通過(guò)反復(fù)的比較分析將資料中的各范疇有機(jī)的聯(lián)系起來(lái)，將資料重新整合并歸納出2個(gè)主范疇：醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的影響和醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的應(yīng)對(duì)。

2 結(jié)果

2.1 訪談對(duì)象基本情況

被訪對(duì)象年齡段為29～69歲,平均年齡為35.4歲；男性占77.5%；有博士學(xué)位的占67.6%；主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師分別占47.8%和31.0%； 46.5%的調(diào)查對(duì)象工作了3～9年，29.6%的人工作了10～19年。總體來(lái)說(shuō)，以高學(xué)歷的中青年男醫(yī)生居多(表1)。

表1 訪談對(duì)象的基本信息

2.2 醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知理論框架

根據(jù)前期關(guān)于醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知理論框架的構(gòu)建結(jié)果顯示，醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知框架是以“醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知”為核心范疇，職業(yè)暴露、工作負(fù)荷、個(gè)人發(fā)展、患者安全、醫(yī)療糾紛與沖突及社會(huì)轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)等為主范疇，其下包括33個(gè)亞范疇的三級(jí)結(jié)構(gòu)。醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)維度中，職業(yè)暴露、患者安全及醫(yī)患糾紛與沖突可歸為職業(yè)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，工作負(fù)荷與個(gè)人發(fā)展歸為社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)為社會(huì)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)間接作用于其他5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)維度最終轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)生；社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)會(huì)影響醫(yī)生情感反應(yīng)，情緒調(diào)控及工作狀態(tài)，最終以患者安全為紐帶導(dǎo)致醫(yī)患糾紛與沖突；醫(yī)患糾紛與沖突具有社會(huì)放大效應(yīng)，引起媒體、輿論不良導(dǎo)向，醫(yī)患互不信任，防御醫(yī)療等一系列的間接影響，從而使醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)陷入惡性循環(huán)之中。

2.3 醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)醫(yī)生心理及工作的影響

醫(yī)生對(duì)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的感知會(huì)給醫(yī)生心理及工作帶來(lái)以下影響：(1)阻礙醫(yī)學(xué)技術(shù)探索和傳承，如醫(yī)生22所說(shuō)：“現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系如此緊張，如果沒有太大把握，有的醫(yī)療方法嘗試一下就不敢了，如果放在以前我可能還敢嘗試一下”。醫(yī)生63：“帶學(xué)生時(shí)，為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，很多醫(yī)療活動(dòng)都基本不敢讓學(xué)生參與”。(2)職業(yè)認(rèn)同感降低，如醫(yī)生30：“現(xiàn)在醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大，越來(lái)越多的人都不愿當(dāng)醫(yī)生了，我也有過(guò)辭職、轉(zhuǎn)行及出國(guó)的想法”。醫(yī)生27：“現(xiàn)在醫(yī)療糾紛與沖突不斷對(duì)學(xué)生也會(huì)有影響，減弱他們當(dāng)醫(yī)生的熱情，子女們也不愿當(dāng)醫(yī)生”。(3)增加工作出錯(cuò)的概率，如醫(yī)生01：“在手術(shù)過(guò)程中，我們會(huì)比較緊張，擔(dān)心病人出現(xiàn)不好的情況，會(huì)影響工作的情緒和判斷力”。醫(yī)生18：“現(xiàn)在醫(yī)生的工作強(qiáng)度太大了，會(huì)診時(shí)間極為有限，這樣會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)差錯(cuò)的可能性增加”。(4)壓力大、焦慮及抑郁，如醫(yī)生09：“做完手術(shù)后，我們會(huì)很焦慮，擔(dān)心患者能不能過(guò)手術(shù)關(guān)，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥”。醫(yī)生17：“碰到嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛會(huì)整夜失眠，心理壓力很大，焦慮甚至有厭世情緒”。(5)打擊工作積極性，如醫(yī)生25：“我們工作辛苦，又得不到尊重，有的時(shí)候覺得工作沒意思，接收病人或做手術(shù)會(huì)挑肥揀瘦”。醫(yī)生56：“過(guò)高的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)導(dǎo)致懶惰，畢竟做多錯(cuò)多，錯(cuò)多后果嚴(yán)重，甚至危及生命”。

2.4 醫(yī)生為應(yīng)對(duì)感知到的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)所采取的措施

醫(yī)生為了保護(hù)自己，降低醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)采取以下應(yīng)對(duì)措施：(1)改善服務(wù)態(tài)度，如醫(yī)生09：“要與患者及家屬反復(fù)的溝通，把病情及可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥向他們解釋清楚”。醫(yī)生12：“我們兒科醫(yī)生對(duì)患者的態(tài)度要好，盡量減輕患兒的病痛，理解家長(zhǎng)的心情”。(2)多開檢查、治療項(xiàng)目及會(huì)診，如醫(yī)生09：“不能患者一來(lái)就給他們做手術(shù)，我們一般會(huì)讓患者在科室住上一個(gè)星期，讓他們多看看其他患者的情況，心理才具備一定的承受能力”。如醫(yī)生67：“風(fēng)險(xiǎn)越大會(huì)增加越多的檢查，以免漏診、漏療，盡管會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們也沒辦法，完全是出于自保”。醫(yī)生65：“現(xiàn)在很多醫(yī)院濫用抗生素是很大的問題”。(3)選擇性的收治病人，如醫(yī)生40：“收治病人時(shí)會(huì)考慮費(fèi)用報(bào)銷及患者的支付能力。”醫(yī)生49：“不收治嚴(yán)重病人，特別是晚上，醫(yī)生少，害怕?lián)尵炔患皶r(shí)，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛”。(4)加強(qiáng)溝通技巧，如醫(yī)生15：“談話時(shí)把病情往重里說(shuō)，對(duì)看上去不友好的病人會(huì)主動(dòng)示弱，向其推薦更高級(jí)別的醫(yī)院”。醫(yī)生70：“談話時(shí)注意用詞，不講絕對(duì)的話，選擇治療方案時(shí)會(huì)把各種情況都說(shuō)明，把選擇權(quán)交給患者”。(5)提高專業(yè)技能，如醫(yī)生17：“要努力提高自己的醫(yī)療技術(shù)水平，減少在工作中的失誤”。醫(yī)生34：“加強(qiáng)自身職業(yè)素養(yǎng)，讓自己成為優(yōu)秀的醫(yī)生”。(6)更加謹(jǐn)慎小心，如醫(yī)生07：“更加謹(jǐn)慎小心吧，凡事多請(qǐng)示上級(jí)”。醫(yī)生17：“工作時(shí)盡量謹(jǐn)慎小心一些，多看看病人，多檢查醫(yī)囑，避免出現(xiàn)差錯(cuò)”。

2.5 職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知對(duì)醫(yī)生心理行為的影響及采取的應(yīng)對(duì)措施

從表2 數(shù)據(jù)可以看出，有66.2%的醫(yī)生由于感知到各種職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)緊張、焦慮及抑郁心理問題，28.2%的人有職業(yè)認(rèn)同感降低情況；49.3%的醫(yī)生反映在醫(yī)療工作中會(huì)出現(xiàn)不敢冒險(xiǎn)與創(chuàng)新，21.1%的人覺得工作積極性被打擊，11.3%的人提及工作出錯(cuò)的概率增加等情況。為應(yīng)對(duì)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，54.9%的醫(yī)生為自保會(huì)采取多開檢查治療項(xiàng)目及會(huì)診，25.4%的人會(huì)選擇性收治病人，18.3%的人會(huì)通過(guò)醫(yī)療知情同意以推卸責(zé)任，這些均為不利的防御醫(yī)療行為；另一方面感知到職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)促使醫(yī)生改善服務(wù)態(tài)度，更加謹(jǐn)慎小心，通過(guò)提升專業(yè)技能等有利防御來(lái)降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

表2 醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的影響及

2.6 防御性醫(yī)療行為與職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的關(guān)系

資料分析顯示，醫(yī)生感知到職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大，首先會(huì)引起醫(yī)生的情感反應(yīng)如緊張、焦慮等，進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)生工作積極性不高，增加工作出錯(cuò)概率，如果醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)沒有得到有效的疏解和管理，最終導(dǎo)致職業(yè)認(rèn)同感降低，阻礙醫(yī)學(xué)技術(shù)探索和創(chuàng)新，這也是防御性醫(yī)療行為決策的動(dòng)機(jī)和先決條件。防御性醫(yī)療決策機(jī)制有三，第一趨避危險(xiǎn)的本能；第二風(fēng)險(xiǎn)決策的前瞻性，作為“社會(huì)人”和“經(jīng)濟(jì)人”的醫(yī)生會(huì)采用先驗(yàn)思維去指導(dǎo)行為；第三，憎惡、復(fù)仇等反社會(huì)心理，近年來(lái)惡性傷醫(yī)殺醫(yī)事件不斷，醫(yī)患沖突日益升級(jí)，醫(yī)生會(huì)以自我為中心，不會(huì)考慮減少風(fēng)險(xiǎn)的成本問題。然而，防御性醫(yī)療有利有弊，不利防御如多開檢查、治療項(xiàng)目，選擇性收治病人等會(huì)進(jìn)一步加劇醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)；有利防御如改善服務(wù)態(tài)度，提高專業(yè)技能等會(huì)降低醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知在醫(yī)療決策中可能起著平衡杠桿的調(diào)控作用(圖1)。

圖1 醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與防御性醫(yī)療的邏輯關(guān)系

3 討論

3.1 醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知是防御性醫(yī)療行為的主要?jiǎng)右?/h3>

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知理論，個(gè)體是能通過(guò)感官、思維及社會(huì)經(jīng)驗(yàn)對(duì)外界的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷和評(píng)估。本研究結(jié)果顯示醫(yī)生不僅能感知到職業(yè)暴露、工作負(fù)荷、醫(yī)患糾紛與沖突及工資待遇不合理等職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，還能認(rèn)知到醫(yī)療體制、法律及媒體輿論所致社會(huì)轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)醫(yī)生認(rèn)知到職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)超出他們的承受能力，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知會(huì)影響到醫(yī)生的醫(yī)療行為，一方面可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)的概率增加，另一方面醫(yī)生為了保護(hù)自己，醫(yī)療決策被扭曲而采取防御性醫(yī)療。這與I Reuveni等的調(diào)查研究結(jié)果是一致的，醫(yī)生自我認(rèn)知到醫(yī)療過(guò)失訴訟風(fēng)險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師焦慮、生氣、不安等，且焦慮和生氣的水平與防御性醫(yī)療行為呈正相關(guān)關(guān)系。[9]在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知理論中，風(fēng)險(xiǎn)事件如醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，可以給社會(huì)發(fā)送信號(hào)并存在社會(huì)放大效應(yīng)，引起社會(huì)集體焦慮[10]，可能正是由于這種集體的焦慮，也有研究結(jié)果顯示醫(yī)生采取防御性醫(yī)療行為也與保險(xiǎn)公司、醫(yī)院管理部門施加的外部壓力有關(guān)[11]。

3.2 從風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的角度研究防御性醫(yī)療，能更有效地區(qū)分防御性醫(yī)療與過(guò)度醫(yī)療行為

當(dāng)前，大量的研究將防御性醫(yī)療與過(guò)度醫(yī)療混為一談，過(guò)度醫(yī)療是由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使所致的醫(yī)療行為腐敗，而防御性醫(yī)療是為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而偏離規(guī)范化的醫(yī)療行為。本研究從醫(yī)生感知到職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)到采取措施來(lái)應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而研究防御性醫(yī)療行為，從動(dòng)機(jī)的源頭和方法上避開了過(guò)度醫(yī)療的干擾。但目前沒有技術(shù)手段可以將防御性醫(yī)療和過(guò)度醫(yī)療行為區(qū)分開，這也是研究防御性醫(yī)療的重大難題。基于風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知理論，今后的研究可將醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)量表納入防御性醫(yī)療的研究中，通過(guò)比較分析防御性醫(yī)療水平與醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平，區(qū)分防御性醫(yī)療與過(guò)度醫(yī)療。

3.3 醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與防御性醫(yī)療行為互為因果關(guān)系

由于長(zhǎng)期醫(yī)療糾紛的迫害和反索賠經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為防患于未然，醫(yī)生會(huì)優(yōu)先選擇保護(hù)自己而采取防御性醫(yī)療行為。[12]然而，醫(yī)生采取撒網(wǎng)式全面檢查，開大處方，嚴(yán)重加重了患者的醫(yī)療費(fèi)用，增加患者的不滿；醫(yī)生因懼怕風(fēng)險(xiǎn)，拒絕收治高危患者，患者可能會(huì)因?yàn)榈貌坏椒e極救治而加重病情甚至死亡，進(jìn)而導(dǎo)致一系列醫(yī)患糾紛；醫(yī)生為了減少醫(yī)療糾紛故意把患者的病情往重里談，甚至將治療方案選擇全權(quán)交給患者，雖可能會(huì)降低醫(yī)療糾紛事故，但也加劇醫(yī)患之間的不信任。這一系列的不利防御性醫(yī)療行為會(huì)阻礙醫(yī)患的有效溝通，進(jìn)一步激化醫(yī)患之間的矛盾，加大醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)[11]，于是，醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知與防御性醫(yī)療行為之間形成惡性循環(huán)。

防御性醫(yī)療有雙重作用，一方面醫(yī)生會(huì)在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的威懾下，耐心的解釋，仔細(xì)的記錄病例，加強(qiáng)對(duì)患者隨訪，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高；另一方面，防御性醫(yī)療會(huì)使醫(yī)生撒網(wǎng)式檢查，規(guī)避重病患者，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用率降低，阻礙醫(yī)療保健創(chuàng)新。[13]很多國(guó)家均在嘗試通過(guò)改革侵權(quán)法來(lái)控制防御性醫(yī)療，大量的研究結(jié)果顯示，改革侵權(quán)法雖對(duì)防御性醫(yī)療有一定的改善作用，但也困難重重，收獲甚少。[12，14]如何科學(xué)評(píng)估和管理醫(yī)生職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，使防御性醫(yī)療處于最有利的平衡狀態(tài)，可能是解決防御性醫(yī)療問題的根本途徑。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。

[1] Tancredi L R, Barodess J A. The Problem of Defensive Medicine [J]. Science, 1978, 239(200): 879.

[2] 劉俊榮. 防御性醫(yī)療的成因及其對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2003, 19(8): 49-52.

[3] 劉琮, 楊秀群, 胡正路. 防御性醫(yī)療行為研究進(jìn)展及啟示[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版), 2006(8): 58-59.

[4] 曹志輝, 陳麗麗. 醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)師防御性醫(yī)療行為影響的實(shí)證研究[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理, 2014, 34(9): 9-11.

[5] 肖柳珍. 防御性醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)分析——兼評(píng)《侵權(quán)責(zé)任法》第63條[J]. 法學(xué)雜志, 2012(8): 140-144.

[6] 徐莉. 論防御性醫(yī)療行為與過(guò)度醫(yī)療行為的關(guān)系[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì), 2016(2): 41-43.

[7] William R, Freudenburg. Perceived Risk, Real Risk: Social Science and the Art of Probabilistic Risk Assessment [J]. American Association for the Advancement of Science, 1988, 4875(242): 44-49.

[8] Slovic Paul. The Feeling of Risk: New Perspectives on Risk Perception[J]. Energy & Environment, 2011, 6(22): 425.

[9] Reuveni I, Pelov I, Reuveni H, et al. Cross-sectional survey on defensive practices and defensive behaviours among Israeli psychiatrists[J]. BMJ Open, 2017, 7(3): 1-6.

[10] Vandersteegen T, Marneffe W, Cleemput I, et al. The determinants of defensive medicine practices in Belgium[J]. Health Economics, Policy and Law, 2017, 12(3): 363-386.

[11] Reschovsky J D, Saiontz-Martinez Cynthia B. Malpractice Claim Fears and the Costs of Treating Medicare Patients: A New Approach to Estimating the Costs of Defensive Medicine[J]. Health Services Research, 2017.

[12] Osti M, Steyrer J. A perspective on the health care expenditures for defensive medicine[J]. The European Journal of Health Economics, 2017, 18(4): 399-404.

[13] Bilimoria K Y, Chung J W, Minami CA, et al. Relationship Between State Malpractice Environment and Quality of Health Care in the United States[J]. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2017, 43(5): 241-250.

[14] Myungho Paik, Bernard Black, Hyman David. Damage Caps and Defensive Medicine[J]. Journal of Health Economics, 2016.