醫療損害無過錯補償制度利益相關者分析

2018-05-02 06:31:54孫長青王連祎曉毛相杰付先知裴青燕周靈靈

中國衛生政策研究 2018年3期

孫長青王博連祎曉毛相杰付先知裴青燕周靈靈

1.鄭州大學公共衛生學院河南鄭州 450001 2.北京大學人民醫院北京 100044

哈佛大學衛生政策專家Michael Reich認為，在制定衛生政策的過程中，除了要對關鍵的技術進行分析，更重要的是進行政治分析。[1]利益相關者分析法即是一種對衛生政策進行政治分析的方法，其可全面、客觀的了解該衛生政策利益相關者的權力、立場和認知等方面的信息，在此基礎上制定出的衛生政策，在實施過程中遇到的阻力更小，政治可行性更高。

現階段，我國適用《侵權責任法》的相關規定處理醫療損害，患方需證明醫務人員在醫療行為中存在過錯，才可獲得賠償。《侵權責任法》解決了此前醫療損害賠償法律適用混亂和賠償標準不一的問題，但目前仍存在訴訟成本高、訴訟周期長、患方缺乏專業知識而難以擔負舉證責任等問題。[2]針對當前醫療損害賠償制度體系的不足，多位學者提出借鑒域外改革經驗，構建適用于我國的醫療損害無過錯補償制度的設想。[3-5]無過錯補償制度的目的在于對受害患者進行及時的救助，其不以醫療行為存在過錯作為補償患者的必要條件，只要該損害并非由于醫師或患者故意導致，并達到補償規定的標準，均可獲得相應補償。無過錯補償制度對于緩解醫患矛盾、補充當前醫療損害賠償體系具有重要作用。[4]

本文通過現場調研，分析無過錯補償制度構建過程中涉及的利益團體，明確其角色定位、主要訴求、動用資源強度以及受影響的程度等，總結和歸納無過錯補償制度構建過程中存在的問題，為構建適用于我國的醫療損害無過錯補償制度提供理論分析基礎和政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究首先采用文獻薈萃法，對國內醫療損害無過錯補償制度構建涉及的利益相關者進行梳理、歸納，通過詞頻分析初步確定利益相關者的范圍，再進行專題小組討論，最終確定的利益相關者有政府、衛生行政部門、醫院、醫生、護士、醫療產品相關企業、患者、司法人員、律師、保險行業。在此基礎上設計專家咨詢問卷，向醫學、法學、管理學、經濟學等不同領域30名專家進行問卷咨詢和定性訪談，問卷內容主要包括四個方面：專家基本信息，利益相關者重要程度與受影響度評價，制度要素重要性與可行性評價，以及專家權威程度量化表；訪談內容主要包括各利益主體的訴求、立場、權力和角色，以及制度構建與運行中可能存在的問題。專家中正高級、副高級職稱人員共占66.7%，從業年限在10～30年之間的占83.3%。

1.2 分析方法

根據專家咨詢問卷結果和定性訪談結果，采用主題歸納法對收集到的內容提煉整理，由兩個分析員分別提取關鍵詞并形成主題，最終進行匯總和修整，達成一致后形成意見總結。

2 結果和分析

根據專家評價及修改意見，對無過錯補償制度的利益相關者進行了調整。對主要利益相關者在醫療損害無過錯補償制度中的主要訴求、立場、權力、主要角色及受影響度進行分析(表1)。

表1 醫療損害無過錯補償制度利益相關者分析

2.1 政府包括衛生行政部門是政策的具體構建者和重要出資方

侵權責任體制下，政府功能發揮不足。政府是影響醫患關系的重要因素，目前我國存在的醫療風險分擔機制和醫患糾紛處理機制不完善的問題，政府責任缺失是主要因素之一。[6]有研究對中國裁判文書網2013年1月—2015年3月5 012例關于醫療損害賠償案件的分析結果顯示，目前醫療糾紛高發且賠償金額高，進而導致防御性醫療的盛行，對醫患關系造成不良影響。[7]而文獻研究表明[3-5]，無過錯補償制度對于醫療糾紛的高效處理、和諧醫患關系的構建具有良好效果。由于政府包括衛生行政部門掌握的公共權力，“有責任心”的政府必須承擔起完善醫療損害補償制度的責任[8]，做好無過錯補償制度的頂層設計。政府包括衛生行政部門是無過錯補償制度的具體構建者和重要主導者，在無過錯賠償制度構建中，政府擔負著籌集資金、處理賠償申請、設立相關機構等重要責任。

2.2 醫方、患者及其家屬是政策的直接受益者

醫方和患者及其家屬是無過錯補償制度最緊密的利益相關者，受影響程度最大。當前適用《侵權責任法》處理醫療損害事件時，將醫患雙方置于相互對立的位置，患者只有在醫方的醫療行為存在過錯時才可獲得賠償；且由于訴訟成本高、周期漫長，患者及其家屬往往不能及時得到賠償，迫于經濟壓力甚至會采取偏激的索賠方式，進而給醫方造成傷害，使醫患關系不斷惡化。無過錯賠償制度重點在于快速、合理地補償受害患者，而非懲罰過失方，將醫患雙方從訴訟的壓力中解放出來，改變醫療糾紛中雙方對抗的矛盾局面，緩和了醫患關系，滿足醫患雙方的利益訴求。[3]

2.3 司法鑒定機構和專家團體是政策實施的重要保障方

司法鑒定機構和專家團體的主要訴求在于適當的資金支持或報酬，職責是對需要進行鑒定的醫療損害提供客觀、準確的鑒定意見，對案件的判定具有關鍵影響。我國在《侵權責任法》實施后，醫療損害鑒定仍然有司法鑒定和醫學會鑒定兩種方式。醫療鑒定雙軌制易產生多方鑒定、重新鑒定、鑒定沖突等問題，資源浪費嚴重，且影響醫療損害案件的處理，使司法審判無可適從。[9]對于無過錯補償制度，司法鑒定機構和專家團體對政策的順利推行具有重要的保障作用：對醫療損害進行鑒定的目的在于判斷損害是否屬于補償范圍；同時，也便于保險公司根據情況對醫師參保費率進行調整，從而對醫師行為具有約束作用。[10]

2.4 保險行業是政策實施的重要推進者

保險機構的主要訴求是獲取最大利潤，提高自身正面的知名度。在醫療損害賠償中，醫療責任保險的作用十分重要，其可分擔患者承擔的醫療風險，同時也給醫務人員提供了賠償保障，緩解了醫患之間直接對抗的矛盾；但現行的過錯責任制度對醫療責任保險的推行十分不利，醫療責任保險覆蓋有限且多為限額支付，降低了醫療機構參與保險的意愿；另一方面，醫療糾紛的高發以及賠償金額高等因素在對醫院經濟產生不良影響的同時，也影響到保險公司提供服務的積極性。[11]

2.5 新聞媒體對政策實施具有重要影響

新聞媒體以其具有的信息傳播功能，也是政策實施的利益相關者之一，其對政策的構建和推行具有重要影響。新聞媒體的主要利益訴求是提高自身知名度，吸引公眾關注。在這樣的利益導向下，許多媒體在報道醫療糾紛時難以保持客觀中立的態度，而片面或失實的報道往往使已經緊張的醫患關系更加惡化[12]，并且嚴重傷害患者通過正當司法途徑解決糾紛的積極性，不利于衛生法制的建設。

3 結論和建議

3.1 由政府主導構建無過錯補償制度并試點運行

醫療損害無過錯補償制度的構建應由政府主導，借鑒其他國家無過錯制度的運行經驗，并咨詢我國相關領域專家的意見進行設計。根據文獻研究和專家咨詢訪談結果[3-5，13]，無過錯補償制度應包括科學的管理體制、健全可持續的籌資機制、客觀準確的一元化鑒定機制、合理便捷的補償機制以及作為兜底的上訴機制，其具體要素的設計，仍需進行多輪專家咨詢篩選確定。

目前全面施行無過錯補償制度具有較大難度，我國可借鑒美國弗吉尼亞州和佛羅里達州的經驗，在部分具備一定條件的地區和部分執業風險較高的科室(例如產科)施行該制度，并采用過錯賠償與無過錯補償相結合的方式，使無過錯補償致力于解決多數醫療糾紛而非全部，不屬于無過錯制度補償范圍的醫療糾紛，可通過訴訟方式劃分相關機構或人員的責任，實現多元化風險分擔；同時亦可通過實踐積累一定經驗，對制度的不合理之處進行調整，使該制度更適合我國國情。

3.2 多元化的籌資渠道和合理的補償范圍與水平

域外設立醫療損害無過錯補償制度的國家和地區，如新西蘭、瑞典等，籌資渠道普遍多元化，以保證資金的充裕和籌資的可持續性。[10]考慮到我國國情，應該建立起政府、保險行業、醫務人員、醫療機構、患者共同參與的籌資體系，由全社會共擔醫療風險，并由政府主導，對各方利益群體的籌資比例進行科學地界定。多數建立無過錯賠償制度的國家，該制度下補償水平基本與過錯責任制度下的賠付水平相當。受限于我國的社會福利水平和當前普遍較高的賠償金額[7]，我國應設置合理的補償范圍，同時針對補償標準設置一定的起付線和封頂線，對于索賠數額較大的醫療損害糾紛，仍可選擇訴訟方式對相關人員及機構進行歸責，使無過錯補償制度在解決多數糾紛的同時兼顧效率，如此亦可約束醫方行為，避免其因無過錯補償制度的實施而放松謹慎義務。

3.3 統一鑒定制度，引入專家團體

多數建立無過錯賠償體制的國家或地區對于索賠申請的資格進行鑒定時，鑒定機構都涵蓋了來自不同領域如醫學、法律、保險行業等的專家，鑒定機構之外的獨立的醫學專家也可就該申請的資格提出建議。[10,13]有學者對我國醫療損害鑒定方式一元化進行了實證研究或案例分析，認為應當重新整合相關資源，統一鑒定標準，成立唯一的醫療損害鑒定機構。[14，15]此外，還應考慮引入專家團體評價機制，充分參考各領域專家的意見進行判斷。在無過錯補償制度的構建中，需統一鑒定機制和補償標準，對經鑒定符合標準的索賠，方可進行補償。

3.4 提高保險行業的參與程度

醫療保險對于醫療風險的分擔具有重要作用。在確立無過錯制度的國家和地區，保險公司均參與其中。保險公司的利益訴求與患者、醫方等利益相關者的訴求存在一定沖突，因此需重點協調保險行業與患者、醫方等利益相關者之間的矛盾。醫療風險保險具備準公共產品的特性，應以“保本薄利”為原則，使醫療風險保險作為無過錯補償制度的配套措施，發揮其在醫療糾紛中的風險預防、分擔等作用；同時可參考其他國家的經驗，采取擴大籌資途徑、設立合理的補償門檻和補償上限等方式提高保險行業參與意愿。[16]

3.5 重視新聞媒體對政策構建的正面引導作用

在醫患關系緊張的大背景下，新聞媒體作為政策的引導者和群眾獲取信息的重要途徑，應主動肩負起輔助構建和諧醫患關系的責任。新聞媒體應加強對群眾的重點宣傳教育，促使其充分理解無過錯補償制度的優勢，從而提高患者一方對無過錯補償制度的了解和接納程度；同時應發揮其引導作用，實事求是地報道出群眾對無過錯補償制度的意見與反饋，促使無過錯補償制度的順利構建和推行。