前次剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠患者晚期妊娠結局及危險因素分析

巴哈爾古麗·阿不來提，迪里達爾·玉山

(新疆維吾爾自治區喀什地區第二人民醫院婦產科 844000)

有子宮手術史的女性，經過一系列修復后，子宮會出現瘢痕，也就是形成瘢痕子宮，特別在進行過剖宮產的婦女中最為常見。隨著時代的變化，晚婚晚孕的推廣，以及醫療水平的提高，越來越多的孕婦選擇剖宮產，從而導致瘢痕子宮孕婦越來越多，據統計，我國超過40%的孕婦進行了剖宮分娩，而WHO的理想剖宮率為15%[1]。隨著我國二胎政策的實行，二胎分娩的孕婦越來越多，瘢痕子宮孕婦也越來越多，瘢痕子宮問題日漸突出，因此對瘢痕子宮孕婦的晚期妊娠結局和危險性因素進行分析具有重要的現實意義[2-3]。本研究通過對比瘢痕子宮孕婦和非瘢痕子宮孕婦妊娠期和分娩前后以及新生兒的情況，回顧性分析前次剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠患者晚期妊娠的結局和相關危險性因素，進一步加深對瘢痕子宮的認識和了解。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年9月至2016年9月本院分娩的孕婦117例，其中瘢痕子宮再次妊娠的孕婦有60例為試驗組，同期非瘢痕子宮再次妊娠的孕婦有57例為對照組。納入標準：試驗組孕婦有1次剖宮產史，對照組患者無剖宮產史，且兩組孕婦均無其他子宮手術史；無其他嚴重婦科疾病和外科并發癥，孕婦孕周都大于37周，無早產跡象。排除標準：孕婦早產，或患有嚴重婦科疾病，孕婦患有外科并發癥。兩組孕婦年齡均為30～40歲，無早產征兆。

1.2方法

1.2.1觀察指標 收集孕婦的年齡、孕周、體質量等基本信息，統計孕婦在孕期體質量指數。妊娠期并發癥，包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝等，根據《中華婦產科學》[2]和《婦產科學》[4]中的妊娠期并發癥診斷標準來判斷。從孕婦的分娩記錄、剖宮產手術記錄和住院病歷，并根據《婦產科學》中診斷分娩期、產褥期并發癥的標準來判斷孕婦的分娩期產褥期并發癥，主要包括子宮破裂、產后出血和產褥感染等。

1.2.2新生兒情況 統計新生兒出生后的體質量，以及出生后1、5、10 min后的阿氏評分，評分不小于8分為正常，小于8分說明新生兒隨時會發生窒息[5]。新生兒阿氏評分標準見表1。

表1 新生兒阿氏評分標準

2 結 果

2.1兩組孕婦分娩方式比較 兩組孕婦在年齡、孕周、孕次和孕期體質量指數等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。試驗組孕婦剖宮產率高達89.2%，明顯高于對照組，而對照組孕婦多以陰道分娩為主，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組孕婦妊娠期并發癥比較 試驗組孕婦前置胎盤發生率、胎盤粘連/植入率、胎盤早剝率均高于對照組，即瘢痕子宮孕婦妊娠期并發癥的發病率高于非瘢痕子宮孕婦，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組孕婦分娩方式比較[n(%)]

表3 兩組孕婦妊娠期并發癥情況[n(%)]

2.3兩組孕婦分娩期和產褥期并發癥比較 試驗組孕婦子宮破裂率、產后出血產率、產褥感染率均高于對照組，即瘢痕子宮孕婦分娩期和產褥期并發癥的發病率高于非瘢痕子宮孕婦，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 分娩期、產褥期并發癥比較[n(%)]

表5 新生兒情況比較

2.4新生兒情況 兩組孕婦的新生兒體質量均正常，出生后阿氏評分均合格，兩組新生兒僅有7例新生兒有窒息危險，兩組新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

3 討 論

目前，剖宮產是解決難產的有效手段，且可以減輕孕婦的分娩痛苦，但是剖宮產術中也存在諸多危險因素，例如大部分進行過剖宮產手術的婦女的子宮都會出現瘢痕，為再次妊娠分娩增大了危險系數[6-7]。目前普遍認為，有剖宮產史的瘢痕子宮孕婦再次妊娠時面對的危險因素主要有妊娠并發癥、分娩危險系數增大等，這與子宮部分組織受損有關[8-11]。此外，瘢痕子宮孕婦再次分娩時一般需要進行再次剖宮，這樣對子宮的損害加大，進而產生惡性循環，可能對新生兒的健康也可能存在著威脅[12]。

本研究中，試驗組孕婦剖宮產率高達89.2%，明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，主要原因在于前次剖宮產手術在子宮下段切口愈合不完善，子宮下段沒有完全恢復，子宮瘢痕處的纖維功能較差，甚至退化，不能進行正常的宮縮。瘢痕子宮孕婦妊娠期并發癥的發病率高于非瘢痕子宮孕婦，差異有統計學意義(P<0.05)，主要原因在于瘢痕子宮的子宮內膜受損，增大了孕婦再次妊娠時發生前置胎盤的概率，進而造成了無痛性陰道流血，也可能是由于底蛻膜發育不全，子宮內膜發生炎性病變，當受精卵進入宮腔時由于子宮內膜病變或退化，不能提供足夠的營養，胎盤為了汲取更多營養，從而面積有所增大，從而造成了前置胎盤。瘢痕子宮孕婦分娩期、產褥期并發癥的發病率高于非瘢痕子宮孕婦，差異有統計學意義(P<0.05)。前次剖宮產留下的子宮瘢痕會使孕婦多次分娩時子宮自發破裂，因為瘢痕子宮的局部纖維組織增生，子宮壁變得更薄，彈性變弱，另外前次剖宮時縫合位置偏高或縫合技術不佳也會增加子宮破裂的概率。本研究中，兩組孕婦的新生兒體質量均正常，出生后阿氏評分均合格，兩組的新生兒僅有7例新生兒有窒息的危險，兩組新生兒窒息發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可見瘢痕子宮對新生兒的影響不大。

綜上所述，孕婦應盡量避免對子宮的傷害，盡量選擇陰道分娩的方式。瘢痕子宮孕婦再次妊娠時很容易發生妊娠期和分娩期并發癥。

[1]SHERER D M,DALLOUL M,CHO Y,et al.Spontaneous first-trimester perforation of the uterus following cesarean scar pregnancy choriocarcinoma[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2015,47(4):519-521.

[2]FIOCCHI F,PETRELLA E,NOCETTI L,et al.Transvaginal ultrasound assessment of uterine scar after previous caesarean section:comparison with 3T-magnetic resonance diffusion tensor imaging[J].Radiol Med,2015,120(2):228-238.

[3]BOLLA D,RAIO L,FAVRE D,et al.Laparoscopic ultrasound guided repair of uterine scar isthmocele connected with the extra-amniotic space in early pregnancy[J].J Minim Invasive Gynecol,2015,23(2):261-264.

[4]KINJO T,MASAMOTO H,MEKARU K,et al.Transvaginal ultrasonographic measurement of lower uterine segment in term pregnant patients with previous cesarean section[J].Open J Obstet Gynecol,2015,5(12):646-653.

[5]XU Y,WANG Q,WANG F.Previous cesarean section and risk of urinary tract injury during laparoscopic hysterectomy:a meta-analysis[J].Int Urogynecol J,2015,26(9):1-7.

[6]WU X,XIE C,ZHANG Y,et al.Glutamate-glutamine cycle and exchange in the placenta-fetus unit during late pregnancy[J].Amino Acids,2015,47(1):45-53.

[7]PG F D,PASCOAL A G,CARITA A I,et al.Prevalence and risk factors of diastasis recti abdominis from late pregnancy to 6 months postpartum,and relationship with lumbo-pelvic pain[J].Manual Therapy,2015,20(1):200-205.

[8]HELLMUND A,MEYER C,FINGERHUT D,et al.Rupture of renal artery aneurysm during late pregnancy:clinical features and diagnosis[J].Arch Gynecol Obstet,2016,293(3):505-508.

[9]凌麗,楊弟芳,謝煜,等.瘢痕子宮中期妊娠引產方法探討[J].醫學綜述,2015,12(14):2631-2633.

[10]趙志梅.76例瘢痕子宮妊娠后的分娩方式分析[J].今日健康,2015,14(12):193.

[11]譚彬,漆洪波.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志,2015,31(5):421-425.

[12]杜明鈺,李航,馬潤玫.前次剖宮產史瘢痕子宮陰道分娩的評估及管理[J].實用婦產科雜志,2016,32(3):167-170.