腹腔鏡治療老年膽囊結石并發膽囊炎的療效及對炎癥因子的影響

牛學瑞,張云昌,張葉廣

(冀中能源邢礦集團總醫院外四科，河北邢臺 054000)

膽囊結石即膽道系統產生結石，患者體內膽汁酸與膽固醇的比例發生變化導致膽囊功能障礙繼而誘發炎癥感染[1]。膽囊結石并發膽囊炎是我國臨床上的常見疾病，研究顯示膽囊炎患者中約有70.23%合并有膽囊結石，其致病原因多樣，主要包括過度勞累、飲食過油、飲食過飽及精神因素等。臨床多表現為消化功能障礙、腹痛劇烈等癥狀，常伴有嘔吐、高熱等，有時可見不同程度黃疸。該病常采用手術切除治療，通過手術患者的膽道壓力下降，膽道梗阻緩解，從而使膽汁引流更加通暢[2]。開腹手術治療是臨床常用的治療方式，但其具有手術切口大、并發癥多及住院時間長等缺點，且手術過程易影響其他器官，給患者術后的生活質量帶來不良影響。近年來，隨著國內醫療技術的不斷發展，腹腔鏡膽囊切除術作為一種新型治療方式已在膽囊結石患者中得到廣泛應用。其不同于傳統的開腹手術，具有切口小、手術時間短、出血量少、痛苦輕、療效佳、安全性高、恢復快、住院時間短等許多優勢，逐漸被廣大患者所接受[3-4]。手術治療可引起患者產生應激反應。應激反應是指個體受到強烈有害刺激引起的非特異性的一切緊張狀態，多伴隨各種器官或組織功能變化。手術刺激使患者多種細胞因子激活、兒茶酚胺等多種激素水平升高，從而引發應激反應，釋放多種炎癥因子[5]。文獻顯示，腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)水平變化對患者手術創傷引起的應激炎性反應最為敏感。本研究探討腹腔鏡治療老年膽囊結石并發膽囊炎患者的臨床療效及對TNF、IL-6、IL-10水平的影響，旨在為老年膽囊結石并發膽囊炎患者的臨床治療提供幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2016年9月本院收治的140例老年膽囊結石并發膽囊炎患者作為研究對象，按手術方法不同分為對照組和觀察組各70例。所有患者均經B超或CT檢查確診為膽囊結石并發膽囊炎。觀察組男28例、女42例，年齡60～82歲、平均(67.2±3.8)歲，病程1～7年、平均病程(3.1±0.6)年；對照組男31例、女39例，年齡62～81歲、平均(66.6±3.5)歲，病程9個月至8年、平均病程(3.8±0.4)年，兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。排除標準：腎、肝、心等臟器功能不全者;患有其他嚴重疾病者；有上腹部手術史者。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均自愿加入并簽署知情同意書。

1.2方法 兩組均取頭高腳低仰臥位，行全身麻醉。對照組患者采用開腹手術切除膽囊：患者取仰臥位，對其采用氣管內插管進行全身麻醉，于患者右上腹肋緣下取10 cm長的切口，分離皮下組織，將膽囊管和膽囊動脈游離，切除膽囊后對膽囊床進行縫合，放置引流管，關閉切口。觀察組采取腹腔鏡下膽囊切除術:患者取仰臥位，對其采用氣管內插管進行全身麻醉，建立CO2氣腹腔壓力，使其維持在1.73～2.00 kPa。采用三孔法，置入腹腔鏡后，對腹腔內組織進行探查，觀察有無炎癥，確定結石位置，將膽囊上的黏連組織分離，夾閉并分離膽囊動脈及膽囊管，依據手術情況選擇順行或逆行進行膽囊切除，切除后從劍突下孔取出。整個過程注意患者出血情況，最后采用電凝刀止血處理，術后常規引流。觀察組所有患者無中轉開腹病例。為預防感染，所有患者術后給予抗菌藥物。記錄兩組患者術中及術后各項指標。

1.3觀察指標 觀察指標包括兩組患者的術中出血量、切口長度及手術時間；手術后的疼痛評分、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間及并發癥發生情況；兩組患者的TNF、IL-6、IL-10水平變化。 其中腹腔鏡組術后切口以單孔直徑計算；術后排氣時間以手術后首次肛門排氣時間為準；TNF、IL-6、IL-10的水平檢測采用放射免疫分析法:抽取靜脈血2 mL，3 000 r/min離心10 min，采用武漢博士德生物技術有限公司試劑盒，操作步驟嚴格按照說明書。疼痛評分采用視覺模擬評分量表(VAS)評定，按疼痛程度依次為0～10分，分數越高疼痛程度越強。

2 結 果

2.1兩組術中各項指標比較 觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)；觀察組患者的切口長度明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組患者的手術時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中各項指標比較

2.2兩組術后恢復情況比較 術后VAS評分，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組術后排氣時間、下床活動時間及住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組并發癥發生情況比較 觀察組患者總共發生并發癥3例，總并發癥發生率為4.29%，對照組患者發生并發癥15例，發生率為21.43%，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組血清TNF、IL-6、IL-10水平變化比較 與治療前相比，兩組患者的血清TNF、IL-6及IL-10水平均明顯上升(P<0.05)；觀察組治療后的血清TNF、IL-6及IL-10水平均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者術后恢復情況比較

表3 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

表4 兩組血清TNF、IL-6、IL-10水平變化比較

注：與手術前相比，*P<0.05;與對照組相比，#P<0.05

3 討 論

膽囊結石并發膽囊炎是消化系統常見疾病，多見于老年人群。該病發作時常表現為嘔吐、惡心、食欲缺乏、右上腹劇烈絞痛并向右肩或胸部放射等癥狀[6]。當患者膽囊發生膿性感染時，可出現寒戰、發熱等癥狀，且一般會出現雙眼膜黃染，若膽囊炎癥擴散，患者腹部疼痛加劇，病情加重[7]。膽囊結石并發膽囊炎患者如治療不徹底易反復發作，嚴重影響患者的生活質量。近年來，隨著人們飲食習慣的變化和生活水平的改善，該病的發病率呈上升趨勢，且復發率也較高，成為威脅人類健康的常見疾病之一[8-9]。

手術是膽囊結石并發膽囊炎常規治療方式，傳統開腹手術對該病療效較好，但該方法的手術視野較小，探查范圍狹窄，術中需牽拉切口，必要時還可能將切口延長，暴露了腔內的器官組織，從而加大感染及其他并發癥的發生概率[10]。且對腹壁的損傷較重，患者術后下床活動時間及切口疼痛時間較長[11]。特別是對于老年人，由于抵抗力較低、并發癥較多，往往對開腹手術有著較差的耐受性，手術風險較大。開腹手術后，患者術后不適及結石殘留發生率較高，恢復速度慢，從而使住院時間變長，治療費用增加，不僅影響患者的生活質量，還加重了患者的經濟負擔，現已很少應用。但開腹手術對一些解剖困難、病情復雜，伴有嚴重并發癥的膽囊結石并發膽囊炎患者，仍具有開展價值。而腹腔鏡膽囊切除術作為一種微創手術方法，術中僅需做1個手術切口，創傷面積小，術后疼痛感低，且恢復速度快，并發癥發生率低，從而縮短了住院時間，減少了治療費用，被廣大患者所接受[12]。目前，由于腹腔鏡技術的眾多優點及其快速發展，腹腔鏡膽囊切除術作為國外專家治療膽囊結石的首要方式，在臨床上得到廣泛應用。本研究比較了傳統開腹手術與腹腔鏡手術治療老年膽囊結石并發膽囊炎的臨床療效，結果顯示：觀察組術中出血量、切口長度及手術時間等指標均優于對照組(P<0.05)；觀察組術后的VAS評分低于對照組，術后排氣時間、下床活動時間及住院時間均明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組患者的術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。可見，腹腔鏡膽囊切除術的手術效果及術后恢復均明顯優于傳統開腹手術。但并非所有情況均可采用這一術式，若患者在手術過程中出現腹腔黏連，暴露困難等問題，則需要中轉開腹手術。

膽囊摘除術可引發患者產生應激炎性反應，影響患者預后。TNF主要有跨膜型和可溶型兩種存在形式，能夠介導炎癥和免疫反應。有研究顯示，TNF既具有保護性又存在有害性，分泌過多反而對宿主不利[13]。TNF是人體局部或全身早期炎性反應的主要細胞因子之一，其具有多重作用，包括介導炎癥細胞遷移，促進上皮細胞和巨噬細胞分泌趨化因子，加強中性粒細胞和單核細胞對上皮細胞的黏附及激活上皮細胞黏附分子的表達等[14]。當機體發生感染或產生疼痛時，體內TNF大量合成和分泌，從而使血液中TNF的水平上升[15]。有研究顯示，血液中TNF水平的提高程度與患者的創傷程度關系密切，當患者創傷逐漸恢復時，TNF水平也會隨之降低最終到達正常水平。本研究結果顯示，與治療前相比，手術治療后兩組患者血清中TNF水平均明顯升高，但觀察組水平明顯比對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。說明，手術創傷會使機體TNF分泌增多，且傳統開腹手術會使TNF水平升高更顯著。研究表明，TNF水平增加時，可刺激IL-6的分泌。IL-6可由體內多種淋巴細胞及非淋巴細胞合成，來源較為廣泛，且其分泌受到多種因素調節。IL-6與TNF一樣，是重要的炎性反應和免疫調節因子，參與機體對感染和組織損傷的應答反應，能夠促進中性粒細胞在炎癥部位的聚集，加強自然殺傷細胞(NK)的裂解能力，協同集落刺激因子(CSF)刺激骨髓源細胞生長分化，抑制細胞凋亡等。促炎性細胞因子在受到手術創傷刺激后會快速增加，而IL-6作為關鍵分子，大部分患者術后IL-6的血清水平均顯著上升，且其能夠反映患者創傷的嚴重程度。IL-10是一種多功能的負性調節因子，與腫瘤細胞、炎癥細胞、免疫細胞等的生物調節有關，其能夠抑制IL-6的分泌，從而發揮抗炎作用，減輕炎性反應。文獻報道，IL-6和IL-10水平與機體炎癥程度基本呈正相關，而本研究結果顯示，術后兩組患者的IL-6和IL-10水平均顯著上升但觀察組上升幅度明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，可見與傳統開腹手術相比，使用腹腔鏡進行手術可使人體的應激炎性反應程度有效降低[15]。

綜上所述，采用腹腔鏡治療老年膽囊結石并發膽囊炎患者能夠明顯改善手術效果，減少并發癥發生率，提高臨床療效，降低炎性反應程度，值得在臨床上推廣應用。

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