血液透析聯合血液灌流在慢性腎衰竭患者中的應用效果及安全性分析

黃小蝶

(海南省人民醫院腎病風濕科，海口 570311)

慢性腎衰竭(CRF)歸因于腎小球/管疾病、糖尿病腎病等系列病癥惡化到終末期而導致腎臟顯著萎縮的常見病。血液透析(HD)采用血液凈化方法治療CRF，可以清除機體代謝的肌酐、尿素氮等小分子，卻不能有效去除瘦素、β2微球蛋白等較大分子，最終機體在不斷累積的毒素作用下誘發相關不良反應，給CRF患者的生活工作帶來極大影響，也給預后安全性埋下隱患。針對此癥，常規血液凈化療法有HD、血液灌流(HP)等，但對兩種凈化療法的療效對比報道較少[1-3]。為此，本研究選擇本科室收治的CRF患者54例為研究對象，分析相關透析療法對患者的臨床療效及預后安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年7月至2015年7月本科收治的CRF患者56例，分析臨床療效及預后情況。納入標準[4]：(1)年齡大于或等于18歲；(2)血液透析時間大于3個月；(3)每次治療過程血流速度大于或等于200 mL/min，尿量小于400 mL；(4)患者肝腎功能正常，無其他器官并發癥。56例CRF患者中男38例，女18例；平均年齡(39.33±9.52)歲；慢性腎小球腎炎33例，缺血性腎病10例，糖尿病腎病13例。以上CRF患者通過倫理委員和家屬知情的情況下，分為HD組28例，HD+HP組28例。兩組患者的性別、年齡及疾病類型等一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 HD組患者使用費森尤斯4008S型血液透析機，聚砜膜透析器、碳酸氫鹽透析液，維持血流量在230 mL/min左右，同時維持透析液流量在500 mL/min左右，每周進行3次透析，每次持續4 h，治療周期6個月。而HD+HP組患者使用生理鹽水(NS) 500 mL 沖洗灌流器安裝在透析器前，先將其與血液建立通路，首次靜脈推注0.5 mg/kg劑量的肝素，隨后每小時再加5 mg肝素，防止患者血液濃縮形成凝血。同時調整血流量230 mL/min，透析液流量在500 mL/min左右，每2小時灌流透析后更換樹脂膜，每周進行3次HD 療法結合1次HP療法，每次持續4 h，持續治療6個月。每次治療期間都檢測每組患者血液標本中糖化血紅蛋白(Hb)及促紅細胞生成素(EPO)、β2微球蛋白、血清瘦素(SL)、C反應蛋白(CRP)，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等指標水平，同時注意觀察患者的臨床癥狀。

1.3療效分析 對比兩組患者在不同透析療法前后的SF-28健康調查量表(SF-28)評分差異[5]，主要觀察患者社會功能、軀體疼痛、心理健康、總體健康情況、軀體角色功能、精力等；記錄治療前后患者的不良反應發生情況。

2 結 果

2.1兩組治療前后SL、β2微球蛋白、Hb及EPO水平對比 與治療前比較，初次HD和治療半年后兩組患者SL和β2微球蛋白水平都顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組Hb與EPO水平都明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)。另外，兩組患者在初次HD和治療半年后的SL、β2微球蛋白、Hb及EPO水平對比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后SL、β2微球蛋白、Hb及EPO水平對比

2.2兩組患者治療前后CRP、TNF-α水平變化 治療后兩組患者CPR、TNF-α水平均下降，與治療前相比差異有統計學意義(P<0.05)；HD+HP組患者CPR、TNF-α水平分別為(4.64±2.35)mg/mL、(45.75±10.64) pg/mL，均優于HD組患者，兩組差異有統計學意義(t=7.015 4，P=0.000 0；t=8.126 7，P=0.000 0)。見表2。

表2 治療1個療程前后兩組患者血清CPR、TNF-α變化分析

2.3兩組患者治療前后SF-28評分對比 治療后，兩組患者的社會功能、軀體疼痛、心理健康、總體健康情況、軀體角色功能、精力等SF-28評分都有所提高，HD組患者SF-28評分與HD+HP組對比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后SF-28評分對比分)

2.4兩組患者治療后不良反應對比 治療后，HD+HP組患者僅有1例高血壓、1例皮膚瘙癢，不良反應總發生率為7.14%，而HD組患者對應的不良反應較多，且總發生率為32.14%。兩組不良反應總發生率對比，差異有統計學意義(χ2=5.847 4，P=0.015 6)。見表4。

表4 兩組患者治療后不良反應對比[n(%)]

3 討 論

CRF即尿毒癥，由于多種病因導致的慢性腎臟發生損傷，引起腎臟顯著萎縮，失去其基本功能，在臨床上發生體液、酸堿平衡紊亂，導致代謝產物潴留的多系統受損的綜合征[6]。目前，HD可有效凈化患者血液，很大程度上修復了腎臟的部分排泄產物，能夠緩解CRF患者危險期病情，延長其生命[7]。在現代醫學中，采用血液凈化方法一定程度上改善患者的病情，可以延長其生命，但HD的周期越長會帶來較多的并發癥，后果也較嚴重。其中，HD療法遠期的不良反應是神經系統類疾病，多表現為肌肉痙攣、皮膚瘙癢、心律失常及睡眠障礙，對CRF患者的生活質量帶來較大影響，也成為其主訴[8]。

有研究報道CRF癥狀和系統損害的關鍵病因是中分子毒素(IMT)，故有效清除IMT能極大地改善CRF患者的預后[9]。研究顯示，滯留的IMT會誘發相關CRF的慢性不良反應，而醫學中已證實CRF中β2微球蛋白是IMT中主要毒素之一[10]。IMT可以直接或間接影響機體內正常酶與活性因子，破壞其功能和代謝造成系統紊亂[11]。而這些IMT在傳統的HD療法中不容易清除，這是由于傳統HD過程主要受限于透析器中生物膜孔與溶質吸附飽和參數，多數只能濾掉大部分小分子毒素，對IMT不能濾掉。而HP采用引入體外循環體系把CRF患者的血液引入含有固態吸附劑的特定容器里，利用吸附原理去除大部分內/外源性物質而充分凈化血液的技術。故本研究采用HD聯合HP法治療CRF患者，幫助患者減少神經系統等并發癥，改善其生存質量。本研究結果顯示，與透析前比較發現，初次透析和治療半年后的患者SL和β2微球蛋白水平都顯著降低，同時患者Hb與EPO水平也都明顯上升，差異有統計學意義(P<0.05)，這說明通過透析會改善患者病情。陳珊珊等[12]的研究結果顯示通過透析后SL、Hb指標出現相似的變化。另外，HD+HP組患者在初次透析和治療半年后的SL、β2微球蛋白、Hb及EPO水平都改善，效果優于HD組患者，說明HD+HP聯合透析效果更明顯。侯香華等[13]研究結果也表明HD聯合HP透析后以上指標均明顯改善，出現類似的變化。這是由于單一的HD對小分子毒素清除率較低，且不能快速緩解機體體液及酸堿平衡紊亂，而HD聯合HP不僅能夠有效去除大多數代謝產物及毒性物質，也對小分子毒素和IMT徹底清除，將CRF患者體內的代謝廢物、毒素、致病因子全部去除并調節體液的傳遞及其平衡，最終維持機體環境的平衡。另外，本研究顯示，在接受治療后患者的CPR、TNF-α水平均明顯下降，且接受HD+HP聯合治療后患者的CPR、TNF-α水平分別為(4.64±2.35)mg/mL、(45.75±10.64)pg/mL，均優于僅接受HD療法的患者，這也進一步證明聯合HP的功效，與胡煜琳等[14]研究結果保持一致。

最后，本研究也顯示在治療后，全部患者的社會功能、軀體疼痛、心理健康、總體健康情況、軀體角色功能、精力等SF-28評分都有所提高，但HD+HP組患者的SF-28評分提升明顯優于HD患者。同時，治療后，HD+HP組患者不良反應總發生率為7.14%，而HD患者對應的病發例數都較多，總發生率為32.14%。

綜上所述，采用HD聯合HP療法可以有效改善CRF患者的病情，療效突出，并發癥較少，能有效提高患者生活質量。

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