提高住院效率有新招

文/本刊記者 宋攀

為手術患者提供“術前培訓”服務是一種思路。

面對醫院績效考核，作為管理者的你，是否還在為降低醫院平均住院天數，控制醫療費用增長苦心孤詣？如果是的話，你或許應該將視角前移，關注手術患者的術前健康培訓。近日，美國財經媒體CNBC報道，手術患者尤其是老年手術患者，在術前接受特定培訓，擁有更健康、強壯的體魄，有助于其術后恢復。

改善預后降低花費

隨著老齡化社會的到來，老年人將越來越成為手術室的“常客”。美國疾病預防控制中心（CDC）的數據顯示，2010年，全美手術例數為5100多萬例，其中，65歲以上患者有1900多萬例，占比達37%。CDC預測，這一比例在未來會持續上升。2020年，該數字或將超過50%；而在2050年，這一數字將飆升超過80%。

來自醫學界的研究發現，擇期手術的老年患者比年輕患者有更高的并發癥風險。更值得注意的是，這些并發癥本可以預防。而于術前，量體裁衣的訓練、運動、營養計劃、減壓是有效的干預方式。

來自密歇根大學和杜克大學醫學中心的研究顯示，進行術前培訓的獲益指標主要體現在降低住院費、降低住院天數、降低再入院率，以及減輕術后家庭保健負擔。

密歇根大學(University of Michigan)手術與健康優化項目（Michigan Surgical & Health Optimization Program）團隊發現，與其他患者相比，接受術前訓練的患者，住院費平均節省2308美元。杜克大學醫學中心（Duke University Medical Center）老年人手術準備項目的一項研究亦顯示，腹部外科手術老年患者，進行術前準備的，住院時間為4天，而對照組則為6天。并且出院后，前者僅有51%的患者需要家庭保健。30天內，再入院的可能性為7.8%；而后者，需要家庭保健的比例、再入院的比例則分別上升至62%、18.3%。在該研究中，參與者為學術型健康中心老年病診所的現有患者。實驗組選擇術后并發癥風險較高的成員，如85歲以上；65歲以上伴有認知障礙、近期體重下降、多重病癥、多重用藥。實驗組最終入選的183位患者，平均年齡為75.6歲，有10種以上慢性健康問題。對照組選擇65歲以上成員，最終入選143位患者，平均年齡為71.9歲，有8種以上的健康問題。兩組經歷相似的手術，由同一個外科團隊手術，唯一的區別是后者成員未經項目術前訓練，直接手術。

取經國際案例

由于資源的稀缺性，讓美國國家老年人保險（Medicare）為術前培訓工作買單仍存挑戰。很多圍繞術前準備的創新嘗試仍限于大型醫療機構。而在不同機構，開展的創新服務項目亦有所不同。

在加州大學舊金山分校外科部老年手術中心，設有專門的手術健康項目。該中心官網介紹，在該項目中，多學科治療團隊由老年醫學專家、職業治療師、體能治療師、外科醫師、營養師、醫學生、護理學生組成。患者經外科醫生的推薦，進入該項目。進入服務流程后，患者將填寫調查問卷，并與多學科治療團隊會晤。在大約一個半小時的會晤中，老年醫學專家會從譫妄風險、復方用藥、抑郁方面，評估患者術后可能產生的困惑，并幫助患者確定手術目標。執業治療師會評估患者家庭狀況，并預測患者術后需求。體能治療師負責為患者創建個性化的健康增強項目。而營養師則評估營養狀況，并推薦患者的術前飲食變化或補充飲食。根據調查問卷和會晤情況，會晤結束時，項目組會為患者創建一種個性化的術前準備方案，并為患者推薦一位健康教練。患者離開醫院后至入院手術前，健康教練將以固定的頻率，與患者保持聯系，以提高患者對方案的依從性，助力其為手術做好健康準備。

與加州大學更多強調提供一對一、精細化的術前訓練方案不同，密歇根大學(University of Michigan)手術與健康優化項目，“開放、普適”的特色更加明顯。該組織對外公布的術前培訓四大策略為：步行、呼吸、飲食、減壓。項目人員認為，在日常活動量的基礎上，增加步行，可以顯著改善心肺功能，有助于降低血壓、血糖；該組織推薦的增加步行策略如表1所示。

在呼吸方面，增加肺功能，訓練肺部周圍肌肉將降低術后肺部問題風險，如肺炎、感染。項目工作人員指出，最好的呼吸增強策略為深呼吸。深呼吸可以幫助肺臟清潔那些可以導致感染的分泌物，增加運氧量。此外，戒煙也必不可少。因為吸煙會使術后自主呼吸更加困難，并增加呼吸機使用時間；而健康飲食則有助于修復機體細胞和組織。在該方面，該組織會提供推薦術前術后飲食菜單、減重服務。

在減壓方面，焦慮會影響免疫功能，增加術后疼痛水平，減緩治愈步伐。相應的，該組織開出的訓練處方包括：“睡好、吃好、限制咖啡因、為家人和朋友預留時間、安排好自己。”在這些方面，項目人員均會為參與患者提供指導。

表1 密歇根大學推薦的術前步行訓練方案

探索國內落地

這些創新項目帶來的獲益顯而易見，國內情況如何呢？

有業內人士表示，此類工作類似于國內快速康復中的術前健康教育與干預。不過，記者調研國內學術文獻發現，兩者在實踐方式上存在本質區別。從上述可以看出，國外從增進健康視角出發，基本采用非藥物手段，多專業人員共同參與。而在國內，乃是從病理視角出發，干預措施多采用醫學手段。工作執行依賴護理人員。

如2017年，一篇市級醫院普外科發表的一篇關于胃癌患者圍手術期護理論文中顯示，在快速康復外科理念的指導下，該院具體的護理措施為，在常規術前宣教中，增加營養宣教，讓患者了解營養與手術風險的相關性，進行營養篩查。對營養不良者，借助胃管為患者注入營養，以改善其營養狀況。這樣的營養宣教和干預尚沒有深入患者日常生活飲食。

山西省醫學會胃腸外科學專業委員會主任委員董劍宏向《中國醫院院長》介紹，目前在國內鮮聞這方面的研究和臨床應用。他同時指出，從國際研究已有的結果看，此項工作值得國內醫療界的關注。他認為，國內開展這些創新項目，最大的好處是可以節省醫保資金，患方和醫方也同時受益。在具體實施方面，他建議，可先從醫保部門提供基金立項研究開始。