從閉環(huán)式管理角度淺析醫(yī)院預(yù)算管理

吳珂文

公立醫(yī)院作為社會服務(wù)機構(gòu)，從事的是公益性的經(jīng)營活動，通過加強預(yù)算管理、降低服務(wù)成本，有利于醫(yī)療服務(wù)價格的穩(wěn)定和市場競爭力的提升，從而維持醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)院預(yù)算管理作用預(yù)期

1.預(yù)算管理的宏觀作用

預(yù)算管理從宏觀控制的角度，確保收支平衡，通過明確各科室的工作目標(biāo)、平衡收支結(jié)構(gòu)、規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理，達到有效控制財務(wù)風(fēng)險的目的。同時，預(yù)算管理能夠協(xié)調(diào)各部門的關(guān)系，充分調(diào)動員工降低可控成本的積極性，將醫(yī)院內(nèi)部各項管理工作有效的聯(lián)系起來，實現(xiàn)資源的高效配置。隨著大部分醫(yī)院信息化水平的不斷提高，預(yù)算管理系統(tǒng)與醫(yī)院的財務(wù)系統(tǒng)、成本系統(tǒng)實現(xiàn)有效的對接，實時監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況，及時發(fā)出預(yù)警，真正實現(xiàn)資金流轉(zhuǎn)的合理安排，推動醫(yī)院管理水平的不斷提高。

2.預(yù)算管理的微觀作用

預(yù)算管理從微觀角度來看，主要體現(xiàn)在費用開支范圍、歸口指標(biāo)額度、科室負責(zé)人審批權(quán)限、支出編制流程等管理控制方面。預(yù)算管理的編制、審批、控制、調(diào)整等步驟的實施，保證了預(yù)算管理工作的權(quán)威性，再結(jié)合預(yù)算執(zhí)行管理實施數(shù)據(jù)核銷處理，保證了預(yù)算數(shù)據(jù)的有效性和準(zhǔn)確性，在有規(guī)范且可靠的預(yù)算數(shù)據(jù)參考的情況下，對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進行實時跟蹤、監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)院各項成本的有效控制，增強醫(yī)院的市場競爭力，保證醫(yī)院在占據(jù)較大市場份額的情況下健康發(fā)展。

3.預(yù)算管理的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用

預(yù)算管理工作從開始就要求各臨床科室、各行政部門結(jié)合各自的收入成本目標(biāo)，科學(xué)合理的編制預(yù)算計劃，預(yù)算執(zhí)行過程中，將預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)與成本變動現(xiàn)狀結(jié)合起來分析，涉及醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模等重大變化及時作出預(yù)算調(diào)整。另外，預(yù)算考核指標(biāo)除了與執(zhí)行率有關(guān)，還涉及節(jié)能減排、耗材占比、藥品占比等成本控制情況。進行預(yù)算分析考核時，通常會與科室負責(zé)人、科室員工就預(yù)算數(shù)據(jù)和結(jié)果進行溝通，為今后預(yù)算編制提供重要的參考依據(jù)。

二、醫(yī)院預(yù)算管理存在的現(xiàn)實問題

1.預(yù)算管理結(jié)構(gòu)松散、未形成體系

大部分醫(yī)療機構(gòu)在編制年度預(yù)算時，除了財務(wù)部門的工作人員和管理者，對預(yù)算管理機制和流程比較清楚外，大部分行政職能科室負責(zé)人和臨床科室負責(zé)人對預(yù)算管理內(nèi)部運轉(zhuǎn)機制的認識還比較模糊，預(yù)算范圍狹隘，缺乏準(zhǔn)確性、實用性；只有院級預(yù)算，沒有科室級預(yù)算；缺乏對預(yù)算的評估和事前、事中、事后的執(zhí)行控制。醫(yī)院職工不了解預(yù)算的目標(biāo)和作用，缺乏為預(yù)算目標(biāo)努力的意識；醫(yī)院對預(yù)算的執(zhí)行情況未進行定期考評，對那些未達成預(yù)算或超過預(yù)算的情況沒有合理的獎懲措施，預(yù)算的作用沒有真正發(fā)揮。

2.預(yù)算管理制度不夠健全、執(zhí)行缺乏監(jiān)督

大部分醫(yī)院在預(yù)算管理方面制度不夠健全，從而帶來各種問題，包括：組織體系松散、形同虛設(shè)；沒有具體的實施和管理辦法；缺乏長效的考核激勵機制；執(zhí)行科室預(yù)算管理的自主能動性差等。由于規(guī)章制度的缺失，大多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算管理都是一年一次，財務(wù)處根據(jù)相關(guān)部門和上級領(lǐng)導(dǎo)的要求，在進行總體預(yù)測和數(shù)據(jù)估算后，形成醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算報告，上報后就不再關(guān)注預(yù)算數(shù)據(jù)的執(zhí)行情況，也沒有后續(xù)對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的監(jiān)督和控制，缺乏與執(zhí)行科室的互聯(lián)互動。久而久之，容易形成信息孤島，各部門各司其政，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算編制脫節(jié)，預(yù)算管理無法發(fā)揮應(yīng)有的作用。

三、醫(yī)院預(yù)算的閉環(huán)式管理

閉環(huán)式管理最初是由平衡計分卡的創(chuàng)始人羅伯特·卡普蘭（Robert S.Kaplan）和戴維·諾頓（David P.Norton）在《閉環(huán)式管理：從戰(zhàn)略到運營》一文中首先提出的。這個循環(huán)往復(fù)的閉環(huán)系統(tǒng)將戰(zhàn)略和運營更緊密地結(jié)合起來，可以分為五個階段：規(guī)劃、布置、實施、檢查、反饋。

將閉環(huán)式管理運用到醫(yī)院預(yù)算管理中，主要通過以下五個階段來實現(xiàn)（見圖1）：

圖1.醫(yī)院預(yù)算閉環(huán)式管理圖

第一，制定戰(zhàn)略。對醫(yī)院預(yù)算管理來說就是要制定醫(yī)院年度發(fā)展規(guī)劃。醫(yī)院在確定發(fā)展規(guī)劃前，領(lǐng)導(dǎo)層面應(yīng)當(dāng)就醫(yī)院的愿景和使命達成共識，認清醫(yī)院發(fā)展的外部環(huán)境、自身優(yōu)勢、將要面對的機遇和挑戰(zhàn)。預(yù)算戰(zhàn)略目標(biāo)的制定明確了醫(yī)院的發(fā)展方向和資源使用方向。

第二，轉(zhuǎn)化戰(zhàn)略。即醫(yī)院預(yù)算的編制和審批。一旦制定好戰(zhàn)略，預(yù)算管理委員會需要將戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為可以明確傳達給所有科室和員工的目標(biāo)和措施。財務(wù)處從歸口管理的原則出發(fā)，按照醫(yī)院的年度發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，確定年度服務(wù)業(yè)務(wù)目標(biāo)，并將其下達于醫(yī)院內(nèi)部各個責(zé)任單元和職能科室，自始至終地將醫(yī)院經(jīng)濟運營目標(biāo)同發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)聯(lián)系在一起。形成預(yù)算編制方案后，提交預(yù)算管理委員會，經(jīng)審議調(diào)整后，下達執(zhí)行。

第三，規(guī)劃運營。即預(yù)算執(zhí)行。醫(yī)院各責(zé)任單元和職能科室，在確定了預(yù)算目標(biāo)后，應(yīng)當(dāng)積極組織和規(guī)劃需要努力的方向、實時監(jiān)控目標(biāo)的完成情況，一旦出現(xiàn)實際執(zhí)行數(shù)與預(yù)算目標(biāo)偏差較大的情況，要及時查明原因，堅決杜絕各種形式的違規(guī)操作，對于確實有超出預(yù)算的事項，應(yīng)當(dāng)及時上報預(yù)算管理委員會，進行預(yù)算調(diào)整。

第四，監(jiān)督運營。涉及預(yù)算的調(diào)整與控制。在戰(zhàn)略運營計劃的實施過程中，醫(yī)院相關(guān)科室要定期查看預(yù)算執(zhí)行進度，評估取得的進展，并確定戰(zhàn)略實施存在哪些障礙，對偏離預(yù)算目標(biāo)的部分及時作出調(diào)整和控制，以便醫(yī)院年度目標(biāo)的順利實現(xiàn)。對涉及醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模擴大導(dǎo)致業(yè)務(wù)量增加或出現(xiàn)新業(yè)務(wù)等方面，要做好預(yù)算追加工作。

第五，提升戰(zhàn)略。涉及預(yù)算的分析和考核。應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行成果進行分析和考核，按照預(yù)算管理目標(biāo)進行的考評是預(yù)算管理的硬約束，否則，預(yù)算就形同虛設(shè)，失去控制力。通過相關(guān)資料的收集匯總、預(yù)算差異原因的分析總結(jié)、偏差責(zé)任的劃分歸屬，同時配合一定的獎懲措施，有助于研究戰(zhàn)略與業(yè)績之間的相關(guān)性，規(guī)范和約束各預(yù)算單元的行為，并且不斷的重審戰(zhàn)略方案、修正戰(zhàn)略目標(biāo)，以便于開始新一輪的系統(tǒng)循環(huán)。

閉環(huán)式管理是一個相對完整的循環(huán)管理體系，能夠幫助醫(yī)院管理者同時兼顧好戰(zhàn)略和運營。在明確了醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)后，可以對醫(yī)院的現(xiàn)有資源進行合理分配，確定各項經(jīng)濟運營措施的先后順序，在必要時可以更新戰(zhàn)略目標(biāo)，從而使得預(yù)算管理更好的服務(wù)于醫(yī)院的管理目標(biāo)，更好的提升醫(yī)院管理水平，使醫(yī)院的發(fā)展進入良性循環(huán)。

結(jié)語

從長期發(fā)展的角度來看，加強醫(yī)院預(yù)算管理不僅能夠提升醫(yī)院的整體運營效益、降低醫(yī)院的各項成本、推進醫(yī)院綜合實力的增長，還有利于醫(yī)院在預(yù)算管理方面建立起長效的動態(tài)管理機制，以便在多變的市場環(huán)境中尋求長足發(fā)展。因此，加強醫(yī)院預(yù)算管理，合理配置醫(yī)療服務(wù)資源，實現(xiàn)各環(huán)節(jié)的有序運營，對醫(yī)院的長期發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。

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