脊髓損傷患者泌尿系感染的危險因素與病原學分析

莊衛生，張月蘭，曹留栓，蔡西國，錢寶延

據報道，泌尿系感染(urinary tract infection,UTI)在脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)患者所有并發癥中位居首位[1]。泌尿系感染不僅給患者造成了巨大的經濟損失，還會導致泌尿系結石、腎功能損害、

表1 脊髓損傷患者泌尿系感染相關的臨床因素

泌尿系腫瘤發生，嚴重影響患者的預期壽命與生活質量，因此預防和減少UTI的發生尤為重要。本研究采取回顧性研究法，分析我科收治的237例SCI患者泌尿系感染的影響因素與病原菌，旨在進一步篩選SCI患者并發UTI的獨立危險因素，為SCI患者UTI的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2016年10月我科收治的SCI患者，輔助檢查、病歷等臨床資料齊全。均符合泌尿系感染診斷標準[2]。依據脊髓損傷神經學分類國際標準(2011年修訂版)來評定患者脊髓損傷的部位、損傷程度與分期[3]。排除臨床資料不完整的患者，脊髓損傷前存在泌尿道畸形、結石、感染的患者；合并腫瘤、妊娠、結核、血液病、嚴重心肺腦腎疾患以及意識障礙的患者。根據上述標準，篩選出符合納入標準的SCI患者237例，男159例，女78例，發生泌尿系感染者108例，占45.57%，其中男68例，女40例，平均年齡(49.38±12.1)歲，平均病程(39.35±18.64)d，頸部脊髓損傷32例，胸部損傷50例，腰部及馬尾損傷26例，完全性損傷34例，不完全性損傷74例，休克期79例，恢復期29例；未發生泌尿系感染者129例，其中男性91例，女性38例，平均年齡(38.75±13.56)歲，平均病程(38.42±17.58)d，頸部脊髓損傷45例，胸部脊髓損傷46例，腰部脊髓及馬尾損傷38例，完全性損傷53例，不完全性損傷76例，休克期33例，恢復期96例。

1.2 方法 綜合文獻研究報道[4-9]，及作者臨床經驗，選取患者的一般情況、SCI情況、基礎疾病史、SCI前期治療、并發癥、排尿方式、膀胱護理、康復治療等八大類33項相關因素，作為可疑危險因素進一步篩選分析，詳見表1。查閱所有納入患者病例資料，記錄是否有無下述33種可疑危險因素，以及所有發生UTI患者尿培養結果，記錄所培養出的病原菌、藥敏及耐藥結果。

著性差異的危險因素，然后將篩選出的有顯著性差異的危險因素，采用多因素logistic回歸分析法繼續分析早期脊髓損傷患者并發泌尿系感染的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素logistic回歸分析結果 早期SCI患者并發泌尿系感染的可疑影響因素單因素logistic回歸分析結果顯示，33個變量中，年齡≥50歲、合并其他部位感染、完全性脊髓損傷、留置導尿時間、糖尿病史、膀胱沖洗、脊髓損傷休克期、脊柱骨折、大劑量激素應用、健康教育、膀胱功能訓練、無菌間歇導尿、飲水計劃制定這14個變量可能與泌尿系感染有關。見表2。

表2初步篩選出的與脊髓損傷患者泌尿系感染相關的危險因素

項目βSEWald值P值OROR的95%CI年齡≥50歲0.6440.2417.1280.0081.9051.187～3.057合并其他部位感染1.4240.44910.0570.0024.1521.72～10.008完全性脊髓損傷1.2560.36511.8480.0013.5131.718～7.183留置導尿時間1.6290.6406.4800.0115.1001.45～17.879心臟病史0.9980.4105.9210.0152.7131.214～6.060糖尿病史1.9690.8036.0170.0147.1631.48～34.544膀胱沖洗1.2910.40410.2370.0013.6381.649～8.025脊髓損傷休克期1.0300.3687.8110.0052.8001.360～5.764脊柱骨折1.1390.4715.8400.0163.1221.240～7.862大劑量激素應用1.2480.38410.5680.0013.4841.641～7.394健康教育-1.1080.3649.2750.0020.3300.162～0.674膀胱功能訓練-1.0520.4834.7500.0290.3490.136～0.899無菌間歇導尿-1.1970.4706.4990.0110.3020.120～0.758飲水計劃制定-0.8170.3794.6430.0310.4420.210～0.929

2.2 多因素logistic回歸分析結果 根據上述單因素分析結果，對患者留置導尿時間，按照≤2周、2～6周、≥6周進一步分層處理。利用多因素logistic回歸法再次篩選早期SCI患者泌尿系感染的危險因素，最終篩選出的危險因素包括：年齡≥50歲、完全性脊髓損傷、脊髓損傷休克期、糖尿病史、脊柱骨折、大劑量激素應用、留置導尿2～6周、健康教育實施、無菌間歇導尿這9個，見表3。

表3 與脊髓損傷患者泌尿系感染相關的危險因素

2.3 病原學結果 共培養出病原菌133株，其中細菌126株，真菌7株。大腸埃希氏菌67株，肺炎克雷伯菌20株，陰溝腸桿菌6株，奇異變形菌、銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌各3株，糞腸球菌8株，屎腸球菌11株，白色念珠菌5株，雷氏普羅威登斯菌、金黃色葡萄球菌各2株，近平滑念珠菌、熱帶假絲酵母菌、表皮葡萄球菌各1株。見表4。

表4 脊髓損傷泌尿系感染患者病原菌分布

2.4 耐藥結果分析 常見主要革蘭陰性菌對喹諾酮類、復方磺胺、哌拉西林、氨曲南、慶大霉素、頭孢二代等抗生素耐藥率較高，其中培養出耐替加環素大腸埃希氏菌2株，產超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases, ESBLs)菌1株，而對阿米卡星、碳青霉烯類、含β內酰胺酶抑制劑的抗生素耐藥率較低，革蘭陽性球菌則對青霉素、哌拉西林、頭孢西丁、甲氧芐胺嘧啶、克林霉素、慶大霉素、阿米卡星等抗生素普遍耐藥，對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧等藥物敏感。詳見表5，6。

表5 主要革蘭陰性菌耐藥情況

表6 主要革蘭陽性菌耐藥情況

3 討論

雖然在不同研究中，脊髓損傷患者泌尿系感染的獨立危險因素有很大分歧，但大多研究認為脊髓損傷的嚴重程度、留置導尿時間、患者年齡等因素是發生UTI的獨立危險因素[5-11]，與本研究結果基本一致，國外有研究認為男性是UTI的高危因素[5]，本研究卻并未發現脊髓損傷患者中男性較女性更易發生UTI。此外本研究還表明患者的糖尿病史、損傷早期應用大劑量激素、持續留置導尿、脊髓損傷休克期是SCI患者UTI的獨立危險因素，而無菌間歇導尿、接受過相應的健康教育則是UTI的保護性因素，UTI發生風險顯著降低，與其他文獻報道類似[12-13]。

本研究還發現脊柱骨折也是SCI患者發生UTI的危險因素，國外類似的研究報道也證實胸、腰椎骨折、多發傷等會增加UTI發生的風險[6-7]，這可能與脊柱骨折導致的脊髓損傷程度較重，而脊髓炎性、脫髓鞘性、血管性等因素導致的脊髓損傷程度相對較輕有關；同時脊柱骨折造成脊柱失穩，患者需要限制活動、長時間臥床，無脊柱骨折的患者則不需要臥床制動，而長期臥床更容易導致泌尿系感染[14]。SCI患者的糖尿病史也是發生UTI的重要危險因素，在剔除其他因素的影響后，將使SCI患者發生UTI的概率增加到原來的12.73倍，這可能與糖尿病患者本身泌尿系感染高發有關[15]。因此，建議針對患有糖尿病的SCI患者嚴格控制血糖水平，減少UTI的發生。本研究結果提示年齡≥50歲是SCI患者發生泌尿系感染的獨立危險因素，年齡越大發生泌尿系感染的機率越高，這與文獻報道的年齡是脊髓損傷后泌尿系感染的獨立危險因素是一致的，可能與隨年齡增加，患者體質變差，同時合并基礎疾病增多有關。針對老年SCI患者，建議控制基礎疾病，加強營養，改善體質，減少感染機會。

雖然有研究報道脊髓損傷患者大劑量激素沖擊治療導致的一系列并發癥中，未有泌尿系感染的高發[16]，但我們的研究結果卻提示脊髓損傷早期大劑量激素的應用是導致泌尿系感染的重要獨立危險因素。基于大劑量激素治療已不再建議作為外傷性脊髓損傷患者的常規和標準治療，我們建議外傷性脊髓，如無特殊需要，應盡量避免大劑量激素的沖擊治療，以減少SCI患者泌尿系感染的機會。

本研究結果還發現接受神經源性膀胱知識的健康教育，對SCI患者的UTI的發生有一定的保護作用，UTI發生率顯著低于未接受過健康教育的患者，國內也有研究報道也證實健康教育可以降低患者泌尿系感染的發生率[17]。中國康復醫學會制定的《神經源性膀胱護理指南》，也建議對神經源性膀胱患者及其家屬進行有目的、有計劃的健康教育，增加患者對疾病知識和治療方法的了解，減少UTI等并發癥的發生。

患者尿培養結果顯示，脊髓損傷患者泌尿系感染病原菌中革蘭陰性菌占78.2%，革蘭陽性菌占16.5%，真菌占5.3%。革蘭陰性菌中最多見是大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，這與國內外其他研究類似；革蘭陽性球菌中主要是屎腸球菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌等，以屎腸球菌多見，與其他報道不太一致[18-19]。雖然真菌如光滑念珠菌、白色念珠菌等，并非泌尿系感染的主要致病菌，卻是條件致病菌，在患者免疫功能低下、廣譜抗生素的應用、長期留置導尿等條件下，也會導致SCI患者泌尿系感染[20]。尿培養結果顯示真菌所致泌尿系感染，主要以白色念珠菌為主，也有熱帶假絲酵母菌和近平滑念珠菌感染患者。

藥敏實驗結果表明，導致脊髓損傷患者泌尿系感染的主要革蘭陰性菌均對環丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類抗生素耐藥率非常高，尤其最常見的大腸埃希氏菌對左氧氟沙星的耐藥率達86%以上，與文獻報道是一致的[18-19]。因此，如無病原學證據，不建議臨床醫師把喹諾酮類抗生素作為經驗用藥的首選。主要革蘭陰性菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、哌拉西林也有較高的耐藥率，而對阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等β-內酰胺酶抑制劑、比阿培南、亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素耐藥率較低。主要革蘭陽性菌對青霉素、克林霉素、阿米卡星、慶大霉素、苯唑西林、頭孢氨芐、頭孢西丁、甲氧芐胺嘧啶等藥物耐藥率較高，部分菌株耐藥率甚至達100%，而對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素均敏感。

由于本研究是回顧性研究，部分患者未行尿流動力學檢查以及相應的神經電生理檢查，因此未能對納入患者膀的胱功能進行精確的評估，也未能對患者當時的精神心理狀態、營養狀態等因素進行評估，而這些因素有可能與SCI患者發生UTI有一定的關系。并且納入的患者僅是我科的住院患者，存在樣本單中心的偏倚，而且由于樣本量不足夠大，未能對一些影響因素做更細的分層處理，因此研究結果可能存在一定的誤差，有待進一步的開展多中心的、前瞻性研究，發現更多UTI感染的獨立危險因素。

綜上所述，本研究從患者一般情況、基礎疾病史、脊髓損傷情況、脊髓損傷的前期治療方法、康復治療措施、排尿方式、神經源性膀胱護理措施與健康教育情況等多個方面，廣泛篩選可疑的因素，先經初步的單因素logstic分析，后經多因素logstic分析，發現患者年齡≥50歲、留置導尿2～6周、糖尿病史、前期大量使用糖皮質激素治療、完全性脊髓損傷、脊髓損傷休克期、脊柱骨折等因素是脊髓損傷患者泌尿系感染的獨立危險因素，而健康教育與無菌間歇導尿是UTI的保護性因素。本研究結論對SCI患者的臨床實踐有一定的指導意義，建議根據上述研究結果，采取針對性措施，預防UTI的發生，減少SCI患者的并發癥，提高SCI患者的生存質量和預期壽命。針對脊髓損傷泌尿系感染患者，建議盡早行尿培養檢查，根據藥敏結果，合理選擇抗生素，盡量減少細菌耐藥的發生，應盡量避免盲目和經驗性用藥，這對預防和治療脊髓損傷患者的泌尿系感染感染具有重要意義。

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