神經松動術聯合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變臨床療效觀察

郭艮春，朱振華，李萬浪

糖尿病周圍神經病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病患者慢性并發癥中最常見的一種，其發病率可高達40%以上。臨床上常以四肢及足部自發性疼痛、感覺異常、痛覺過敏為主要特征，嚴重影響患者的生活質量[1]。目前對DPN的發病機制尚未完全明確，一般認為與神經異位放電、交感神經系統活動、中樞下行性抑制系統功能減退、神經生長因子、離子通道活性改變、小膠質細胞等因素有關[2]，治療上主要通過藥物治療來緩解，包括抗抑郁藥、抗驚厥藥，營養神經類藥等。但因患者對藥物療效的耐受性不同，加之藥物本身的副作用，使得患者在服藥過程中難免產生頭暈、頭痛、高熱、藥物成癮等諸多不良反應。為此，在控制血糖、健康宣教的基礎上，筆者探索運用神經松動術聯合甲鈷胺治療，取得了良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月～2017年2月在我院就診的DPN患者90例，納入標準：均符合美國糖尿病協會診療標準(American Diabetes Association，ADA)，同時伴有自發性疼痛，患者在無任何刺激情況下肢體出現疼痛反應；觸發性疼痛，主要表現為接觸日常用品、生活物資等出現疼痛，嚴重者可影響患者精神狀態；疼痛過敏，患者對引起正常疼痛的觸摸或刺激反應過大，疼痛敏感度較高，閾值較低；感覺異常，患者出現不同程度的感覺麻木、減弱、遲鈍、或為手套襪套樣感覺改變等[3]；疼痛的部位多變，通常由遠端對稱性逐漸向上進展，受累部位依次為足、足趾底部、腳趾、足背、雙手等[4]；肌電圖檢查神經傳導速度有2項或2項以上減慢，包括運動神經傳導速度和感覺神經傳導速度。排除標準：自身免疫性疾病(如多發性硬化)，慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病變等[5]；中樞或周圍神經受壓迫(如腦梗死、腰椎間盤突出、頸椎病等)；嚴重創傷、感染、炎癥、腫瘤壓迫等引起疼痛及感覺異常[6]；維生素B12缺乏癥、甲狀腺功能減弱、帶狀皰疹后神經痛等其他神經系統疾患；合并嚴重心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全者。90例患者按隨機數字表分為2組各45例。①觀察組：男25例，女20例；年齡(47.5±12.5)歲；糖尿病病程(6.9±3.7)年，血糖(15.5±5.4)mmoi/L；DPN病程(41.3±29.2)個月。②對照組：男26例，女19例；年齡(48.2±12.0)歲；糖尿病病程(7.1±3.6)年；血糖(15.7±4.9)mmol/L；DPN病程(41.5±28.7)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均進行控制血糖及對癥支持治療。對照組給予甲鈷胺治療，口服0.5mg/次，3次/d。觀察組在對照組基礎上增加神經松動術，根據患者肢體病變的位置選用上、下肢神經松動術。①上肢神經松動術：主要包括正中神經、尺神經、橈神經松動術，以正中神經松動術為例，患者仰臥位，醫者站于患側，將患側肩關節放松并下壓外展約110°，外旋肩關節，肘關節伸直，前臂旋后，腕關節背伸，手指伸展，囑患者頸椎向對側屈曲；②下肢神經松動術：主要包括坐骨神經、股神經、腓總神經、脛神經松動術，以腓總神經松動術為例，患者仰臥位，醫者站于健側，醫者一手放在患側膝部，一手放在足部，將患側腿伸膝位抬高至90°，髖關節內收、內旋，軀體向對側偏，足內翻并跖屈[7]。需根據患者反饋的神經疼痛位、程度，選擇合適手法操作，治療過程中速度勻速緩慢，每次牽拉時間為10s，牽拉后休息30s，治療時間10～20min，1次/d。2組均以4周為1個療程，共治療3個療程。

1.3 評定標準 ①臨床療效：根據糖尿病周圍神經病變的臨床診療標準進行評斷，顯效，與治療前相比，疼痛及感覺異常癥狀消失，腱反射及深淺感覺恢復正常；有效，癥狀有所減輕或改善，腱反射及深淺感覺功能好轉；無效，治療前后相比癥狀無明顯變化，腱反射及深淺感覺未見明顯好轉。②疼痛綜合評定：采用簡化McGill量表進行評測。量表分為3個部分：疼痛分級指數(pain rRating index, PRI)：含11個感覺項與4個情感項，程度分為無、輕、中、重四級，分別以0、1、2、3分表示，兩項評分相加為PRI疼痛總分；目測類比評級法(visual analogue scale, VAS)：用一條10個刻度的直線，兩端分別以“0”代表無痛和“10”代表劇痛，患者在其中畫線以表示疼痛程度；現有疼痛強度(present pain intensi,PPI)：分無痛、輕痛、難受、痛苦煩躁、可怕、極度痛苦6級，分別以0、1、2、3、4、5分表示[8]。③神經傳導速度:運用日本光電公司生產的神經電生理儀器，測查正中神經和腓總神經的運動神經傳導速度(motor nerve conduction velocity,MNCV)及感覺神經傳導速度(sensory nerve conduction velocity,SNCV)。④生活質量(quality of life,QOL)評定：采用美國波士頓健康研究所研制的一種多條目簡明健康調查問卷SF-36健康調查簡表(the MOS item short from health survey, SF-36)量表。該量表包括8個維度，每個維度包含2～10個條目，共36個條目，全面概況了生理、心理、社會等方面的健康概念。這8個維度是：生理功能(physiological function,PF)、社會功能(social function,SF)、生理職能(role physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、精神健康(mental health,MH)、情感職能(role emotional,RE)、生活活力(vitality,VT)、總體健康(general health,GH)。每個維度的計分參照標準公式轉換，即各維度轉換得分=[(實際評分-最低可能評分)/一般平均可能評分]×100，從而使每個維度都能換算成0～100分，分值的高低反映健康狀況的好差，分值越高，表明這方面功能狀況越好，生活質量越高，反之越低。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效的比較 經過3個療程治療后，觀察組的總有效率明顯優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療后臨床總有效率比較 例

與對照組比較，aP<0.05

2.2 2組患者疼痛綜合評定比較 治療后，2組PRI總分、VAS評分及PPI評分均較治療前明顯下降(均P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后簡化McGill量表評測比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.3 2組患者治療前后神經傳導速度比較 治療后，2組患者的MNCV、SNCV均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(均P<0.05)。見表3。

組別時間正中神經MNCVSNCV腓總神經MNCVSNCV觀察組治療前39.28±5.3637.22±3.7635.16±3.3234.32±3.24(n=45)治療后47.61±3.51ab43.52±3.88ab42.03±2.88ab39.76±3.17ab對照組治療前40.12±5.4136.82±3.6734.87±3.6133.68±3.34(n=45)治療后43.72±4.60a39.25±3.94a38.40±4.35a35.88±2.84a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.4 2組患者QOL評分比較 治療后，2組患者SF-36量表在各個維度的評分均較治療前明顯增加(均P<0.05)，觀察組在PF、RP、BP、RE上明顯高于對照組(均P<0.05)，在其他4項維度評分和總分的差異上，觀察組雖優于對照組，但差異無統計學意義。見表4。

表4 2組患者治療前后SF-36量表評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

糖尿病周圍神經病變以周圍對稱性感覺和運動神經病變及交感神經病變最為多見[9]。除了上下肢異常疼痛、感覺過敏及植物神經功能障礙外，患者的情緒精神狀態也受到影響，隨著病情的發展，常出現失眠、焦慮、抑郁等負面情緒，患者的生存質量嚴重下降。所以能夠有效地減輕疼痛癥狀，緩解精神情緒，提高患者生活質量成為治療的主要目的。

現階段，糖尿病周圍神經病變的致病因素及機制尚未明確，缺少有效的、特異性的治療方法。臨床應用止痛藥、抗抑郁藥、營養神經藥等藥物進行干預治療，均未獲得滿意療效。近年來大量的臨床和試驗研究顯示[10-11]，在糖尿病病理基礎上，氧化應激增強、神經微循環障礙、神經的異位放電、離子通道活性改變、鈣離子大量聚集等致神經膠質脫髓鞘病變，造成神經血管損傷、傳導速度減慢，引發糖尿病周圍神經病變。

神經松動術是臨床常用的一種物理治療技術，是改善神經疼痛、麻木的徒手治療方法，主要通過肢體多個關節的體位擺放和運動，將力直接作用于神經組織上[12]，使神經組織在神經外周層狀結締組織中產生滑動、張力變化，達到降低神經張力、緩解神經血液循環，恢復正常神經生理功能的作用[13]。

本研究對照組患者給予甲鈷胺治療后，發現該組患者臨床癥狀、疼痛病情、神經傳導速度、生活質量均較治療前明顯改善，進一步證實甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變具有明確療效，符合臨床認可[14-17]。此次研究中觀察組在甲鈷胺治療基礎上輔以神經松動術，發現該組患者治療后臨床數據均優于治療前及對照組，并且患者的臨床療效、疼痛評分、神經傳導速度改善情況與對照組均有顯著優勢(P<0.05)。其作用機制可能是：通過施加神經松動術，使神經被動牽伸延展或在相關神經結構上移動，脊髓、神經束在椎管和組織間隙內產生相對滑動或張力變化，改善神經間軸向傳輸、脈沖頻率等，促進神經纖維信號傳遞，神經組織物質交換，增加神經細胞間通訊及鏈接傳感器功能[18-19]，同時也促進神經神經內外膜、神經束膜血液循環，增強軸突內物質運輸及神經營養供給，降低炎性物質的敏感性，利于神經組織功能恢復，緩解疼痛麻木等臨床癥狀[20-21]。

除此之外，本次研究著重調查了患者生活質量，觀察了兩組患者SF-36量表評分情況，分析比較治療前后及兩組之間精神狀況、社會功能和生存質量等變化。結果發現兩組患者在治療3個月后，SF-36量表中8項維度評分均較治療前升高，說明改善患者疼痛癥狀的同時也改善精神狀態和社會功能，提高了生活質量，但是兩組患者在總體健康、生活活力、社會功能、精神健康這四個維度評分及總分比較，差異不大，無統計學意義，可能SF-36量表對糖尿病周圍神經病變患者生活質量調查不具有特異性，或許研究樣本量不足，缺乏進一步隨訪調查。

綜上所述，神經松動術聯合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經病變療效顯著，不僅可以緩解臨床癥狀，減輕疼痛，提高生活質量，具有臨床應用價值，值得大力推廣。

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