針對我國基本醫療保險法律制度所存缺陷的建議

孫暐

摘 要：眾所周知，醫療保險理論是建立在醫學、社會學、法學、經濟學等眾多學科基礎理論之上的一種綜合性比較強的理論。正是由于醫療保險的這種交錯的復雜性，以及發展時間比較短，目前醫療保險在實施過程中存在著很多的問題，這些問題需要我們去發現解決。本文從小視角出發，著眼于省級的醫療保健法律制度現行狀況，將山西省作為本次研究的重點，以小見大，來反映我國目前醫療保險法律制度所存在的缺陷。

關鍵詞：醫療保險體系；法律制度；缺陷

保險模式下的醫療保障體系是整個社會保障體系中的重要組成部分。在整個體系中人們的關注點始終在于醫療，法律制度在這一方面要盡量做到完善從而來滿足國家人民對于這一點的要求。醫療保險是指國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、生育、年老的治療費用及服務幫助的一種社會保險制度。現實中，我們不得不面對的是，醫療價位的上漲使得國家制度時常顯得蒼白無力。不僅在我們國家，就世界而言也是如此。山西省2017年對醫療保險制度進行了改革。通過整合后的城鄉居民醫保制度，可以實現“六統一”，城鄉居民將獲得更多實惠。比如，城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。同時，城鄉間、地區間居民醫保待遇將更加均衡。另外，制度整合后，實行一體化的經辦服務管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關系轉移手續更加方便。

1 先進國家醫療保險制度介紹

1.1 英國的“政府購買模式”

這種模式的好處主要在于保障那些最需要醫療服務的人員，所以它更容易保障貧困——病重的公民。醫療服務體制會根據疾病的嚴重程度和社會效益進行分配。但是也存在缺陷，它不是按照服務質量和病情種類收費的，而是通過人口數量進行分配，這樣不利于醫院的盈利，同時也不利于不同病情公民間矛盾的協調。這種制度不是按服務量收費的，而是通過人頭進行總額預算統計的。

1.2 美國的“第三方付費” 制度

在美國，大多數醫院和診所都是民營的，醫療機構也大多是營利性的公司。當然美國政府也會利用公費設立一些醫療機構，然而它的存在也只是為了彌補市場不足。縱使這樣，它的醫療保障保險卻也發展的良好。由于美國實行的是 “第三方付費” 制度，醫療服務藥物器械的濫用使國家醫療支出方面面臨很大的挑戰，從側面增加了納稅人的負擔，從而引起了廣大公民的不滿。

1.3 德國的社會保險模式

德國政府在醫療保險的發展上發揮著主導作用，民眾參保具有強制性，從而能夠確保各個民眾都能參加到這個體系中來；即使是對于低收入者或者根本沒有錢的人，政府也會想辦法將其納入社會救助體系，然后幫助他們參加到國家醫療保險體制中。這樣做的缺點是會加大保險公司的理賠風險。現在世界的人口結構在發生著巨大的變化，老齡化現象逐漸加劇，需要醫療保險作為其保障的人群越來越多，昂貴的藥品，貴重的機械治療等都是很大的一筆負擔。

綜上所述，我們可以看到發達國家幾種比較具有代表性的制度，我們可以擇其利而避其弊，根據我國國情，綜合考慮各方利益矛盾，制定出是適合我國國情的醫療保險制度。

先進國家醫療保險制度的啟示大致可以總結為：（1）要想建立一個完善的醫療保障制度，必須建立與之相適應的法律體制，同時也要完善相應的法律制度。（2）應該盡可能去保障那些真正需要保障的人，減少財政支出，減少納稅人的壓力。（3）要強化醫務人員的道德素養，同時提高醫生的社會地位，使他們在醫療保障體系中占據一定的地位，具有發言權。

2 我國的醫療保險現狀

社會醫療保險是整個社會保險中關系最為復雜的險種之一，它的復雜性不僅僅是橫跨法律學、社會學、經濟學等學術，而且還在于協調現實中存在的社會群體中的矛盾。這一社會群體包括：參保人員、參保單位、醫療保險的定點醫療機構以及社會醫療保險管理機構。

在我國，最為重要的是城鎮職工基本醫療保險的運行和管理。它主要涉及了社會醫療保險基金的籌集和使用。在資金的籌集和使用的過程中，存在著不少問題。其中比較嚴重和普遍的一個就是利用信息不對稱這一缺陷，騙取保險額，造成國家財政費用的浪費。

3 存在的問題及解決思路

我國醫療保險所存在的問題，并不單是我們在實施當中出現的問題，而且還是其自身存在的問題，所以我們不僅應該著眼于醫療保險制度所存在的問題，而且還應該重視醫療保險制度自身的缺陷。

醫療保險基金的籌集和運用問題于整個基本醫療保險制度的正常運行的重要性是不言而喻的。根據國務院頒布的條例以及制度的實施情況，本文擬提出以下幾點建議：（1）建立實施反饋制度，加強監督；（2）實行責任相分離制度，做到錢賬實相分離；（3）拓展籌資融資渠道，減少納稅人和政府壓力，盡力獲得社會成功人士的物質支持，同時盡最大努力去緩解企業繳費的壓力。應該繳納保險的人必須繳，交了保險的人必須“保”。目前我國的就業模式逐漸多樣化，對于一些網絡虛擬就業模式等新型模式，國家還沒制定出相應的醫療保險制度，我們應該完善該空白的醫療保險制度。同時，還應該建立發展醫療救助制度，重點解決弱勢群體所存在的問題。

目前我國城鄉發展很快，我們的醫療保險制度也應與時俱進。我們應盡一步完善我國農村的醫療保障制度，形成農村新型的合作醫療體系以保障我國廣大鄉鎮農民的利益。在諸多的改革建議中，重視政府在改革中的角色，發揮其主導地位。同時可以使醫療機構更加貼近老百姓的生活，加強下鄉等活動的力度和頻率。不僅如此，我們還可以引進市場競爭機制，將醫療機構放在市場上，優勝劣汰，得到好處的將是百姓自己，同時也能使得醫療制度更好的發揮其作用。目前，在我國還有許多人不知道醫療保障制度對他們意味著什么，我們還需加強衛生醫療體系的教育宣傳工作，同時加大對尚未納入醫保人群的關注。例如增加對關閉破產企業、困難企業等職工的醫保問題的關注，靈活運用醫療保障制度。同時，可以建議將大學生納入醫療保險體系。總而言之，減少我們醫療保險的進入障礙，降低門檻，讓更多的人獲得這項福利。

在老齡化發展如此迅速的今天，我們也更加關注老年人醫療保險的問題。現在人口結構的變化，國家醫療保險體系面臨巨大的挑戰。針對這一問題，可以考慮適當調整我們的有關制度。比如目前我國有很多老年人是想要工作的，他們想要為社會奉獻出自己的力量，我們可以考慮適時而變，根據他們自身的情況為他們選擇適合于他們自身的崗位，一方面可以實現老人的社會價值，另一方面也可以緩解社會壓力。又如對生育政策進行改革，努力做到“老有所終，老有所養”。從而緩解人口老齡化帶來的壓力，同時也可以適度的推遲退休年齡。

醫療保險制度對維護和促進醫患關系，也是存在影響的。醫患關系是以維護患者健康為目的的一種特殊的人際關系，和諧的醫患關系在醫治過程中的作用不言而喻。近些年來，我國的醫患關系變得相對緊張，悲劇不斷發生。鑒于此，我們可以考慮建立更加透明的費用公示制度，從而建立醫患之間的信任。同時也鼓勵醫患之間進行及時有效的溝通，從而促進信息對稱目標的實現，減少矛盾。

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