外科手術(shù)部位感染現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素分析

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是指手術(shù)后發(fā)生的涉及手術(shù)切口的皮膚、皮下組織、深部軟組織(深筋膜和肌肉)以及與手術(shù)有關(guān)的器官或腔隙的感染[1]，其范圍遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)的創(chuàng)口感染[2]。近年來(lái)，隨著無(wú)菌技術(shù)的發(fā)展以及抗菌藥物的規(guī)范使用，SSI的發(fā)生率降低，但由于受感染源變異、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性和手術(shù)難度的增加等因素的影響，SSI的控制仍存在困難。如何有效降低SSI發(fā)生率，是臨床一線工作者亟待解決的問(wèn)題。本研究對(duì)肝膽外科及普外科SSI現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期為臨床防治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2014年1月至2016年12月于重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科接受外科手術(shù)的1 698例患者為研究對(duì)象，男性973例，年齡18～76歲，平均(46.4±21.3)歲；女性725例，年齡21～74歲，平均(44.3±20.8)歲。根據(jù)是否有SSI，將研究對(duì)象分為SSI組(66例)和非SSI組(1 632例)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]確診的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)部位發(fā)生感染，并伴隨其他部位感染者。

1.3 調(diào)查方法及觀察指標(biāo) 查閱病歷，分別記錄患者性別、年齡、是否有糖尿病或其他基礎(chǔ)疾病、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)、切口分類(lèi)、手術(shù)時(shí)間、是否輸血、術(shù)前是否合理預(yù)防性用藥等，分別采用單因素、多因素回歸分析等方法探討各因素的風(fēng)險(xiǎn)程度。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 參考ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：I級(jí)為健康，除局部病變外，無(wú)全身性疾病；II級(jí)為有輕度或中度的全身疾病，如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人；III級(jí)為有嚴(yán)重的全身性疾病，日常活動(dòng)受限，但未喪失工作能力；IV級(jí)為有生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重全身性疾病，已喪失工作能力；V級(jí)為病情危重，又屬緊急搶救手術(shù)，生命難以維持的瀕死患者。手術(shù)切口分為I類(lèi)(清潔切口)、II類(lèi)(可能污染切口)、III類(lèi)(污染切口)[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均年齡和手術(shù)時(shí)間比較 SSI組平均年齡(62.1±13.7)歲，平均手術(shù)時(shí)間(186.4±86.3)min，高于非SSI組的(42.7±18.5)歲和(132.7±66.7)min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.138、9.194，P均<0.001)。

2.2 SSI感染率單因素分析 糖尿病患者高于無(wú)糖尿病患者；有基礎(chǔ)疾病患者高于其他無(wú)基礎(chǔ)疾病患者；ASA分級(jí)III級(jí)>II級(jí)>IV級(jí)>I級(jí)；切口分類(lèi)Ⅲ類(lèi)>Ⅱ類(lèi)>Ⅰ類(lèi)；不合理術(shù)前預(yù)防性用藥患者高于術(shù)前合理預(yù)防性用藥患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但手術(shù)時(shí)機(jī)、性別、輸血與否之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.3 SSI感染率多因素logistic回歸分析 將上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素代入多因素logistic回歸方程，各影響因素為自變量，SSI感染率為因變量進(jìn)行賦值，代入回歸方程。變量賦值情況見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，糖尿病、ASA分級(jí)和手術(shù)切口分類(lèi)是SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表3。

表1 SSI感染率情況比較(例)

表2 各影響因素變量賦值表

3 討論

SSI是一種常見(jiàn)的醫(yī)院感染，受外科醫(yī)生的高度重視[6]。SSI受多種因素影響，且不同機(jī)構(gòu)受病例篩選標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、地域衛(wèi)生條件等SSI感染率不盡相同。早期SSI僅是切口部位感染，絕大多數(shù)患者臨床癥狀輕微；晚期SSI則可能出現(xiàn)與手術(shù)有關(guān)的器官或腔隙感染，最終致患者全身性感染和器官功能衰竭。年齡、住院時(shí)間的長(zhǎng)短、傷口的范圍、手術(shù)規(guī)范程度等因素均能影響SSI的發(fā)生。有研究[7-8]顯示，15歲以下或60歲以上的患者發(fā)生SSI的概率較高，可能原因是這兩個(gè)年齡層的患者自身免疫功能不健全或抵抗力下降。因此，針對(duì)這些易感人群，應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的消毒隔離制度，盡量避免可能引起感染的不必要操作。

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

此外，本研究結(jié)果還顯示，糖尿病患者的SSI感染率高于無(wú)糖尿病患者。該結(jié)果提示，不管是否需要進(jìn)行胰島素治療，糖尿病患者發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)均增加，筆者分析其原因主要有以下4個(gè)方面：①糖尿病患者白細(xì)胞功能比正常人差，中性粒細(xì)胞游走、殺菌等能力下降；②糖尿病患者蛋白質(zhì)合成能力下降，但蛋白質(zhì)消耗能力增強(qiáng)，免疫球蛋白等因此降低，自身免疫功能降低；③血液中糖濃度增加會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌不斷生長(zhǎng)；④糖尿病患者多數(shù)并發(fā)血管類(lèi)疾病，血流速度較緩慢，血氧供應(yīng)不足給厭氧菌的繁殖提供了有利條件，且白細(xì)胞難以發(fā)揮作用[9-10]。因此，控制血糖對(duì)降低SSI的發(fā)生至關(guān)重要。

SSI的發(fā)生主要有2個(gè)方面因素：一方面是操作人員技術(shù)手法，手術(shù)操作技巧不夠嫻熟，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，傷口長(zhǎng)時(shí)間暴露，動(dòng)作不輕柔牽拉組織造成損傷且壞死組織清除不徹底，沒(méi)有徹底止血，縫合出現(xiàn)死腔，操作工具電流過(guò)大傷害組織等[11]；另一方面，手術(shù)操作人員沒(méi)有嚴(yán)格按照無(wú)菌操作的要求，沒(méi)有明確消毒隔離制度，切除空腔臟器和局部手術(shù)中沒(méi)有做到保護(hù)隔離，醫(yī)療器械消毒不仔細(xì)等。所以，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的管理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度。根據(jù)美國(guó)CDC的4個(gè)等級(jí)分類(lèi)，隨著污染程度的增加，SSI感染率也會(huì)隨之增加[12]。本研究結(jié)果也顯示，切口分類(lèi)與SSI發(fā)生密切相關(guān)。筆者分析，我國(guó)SSI發(fā)生原因可能與手術(shù)環(huán)境消毒工作不到位、醫(yī)療器械攜帶病菌侵入等有關(guān)。其中，II類(lèi)和III類(lèi)主要是胃、腸、腹腔存在膿性滲出物等造成切口感染[13]。因此，進(jìn)行這類(lèi)手術(shù)時(shí)要做好切口保護(hù)，術(shù)前應(yīng)對(duì)消化道和腹腔做好清潔隔離工作。

手術(shù)前后預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)降低SSI有一定作用，I類(lèi)清潔切口使用單劑量抗菌藥物就能起效，II類(lèi)和III類(lèi)切口需聯(lián)合使用多劑量抗菌藥物[14]，清潔切口預(yù)防性使用抗菌藥物并不能降低SSI的發(fā)生。

綜上所述，外科SSI的發(fā)生與糖尿病、ASA分級(jí)和手術(shù)切口分類(lèi)等多種因素有關(guān)，針對(duì)這些因素給予早期干預(yù)是防治SSI的關(guān)鍵舉措。

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