早期胃食管結(jié)合部癌的內(nèi)鏡表現(xiàn)及其與浸潤深度的關(guān)系

近年來，遠端胃癌的發(fā)病率逐漸下降，胃食管結(jié)合部癌(adenocarcinomas of the esophagogastric junction,AEG)的發(fā)病率則逐年上升[1-3]。據(jù)安徽省腫瘤年報[4]顯示，2011年和2012年，安徽省50%以上的胃癌患者病變發(fā)生在胃食管結(jié)合部。因此，早期發(fā)現(xiàn)并診斷AEG尤為重要。同時，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，對沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤較淺的早期AEG，可在內(nèi)鏡下切除，術(shù)前對病變浸潤深度的準(zhǔn)確評估，對選擇合理的治療方法極為關(guān)鍵。為進一步了解早期AEG的內(nèi)鏡特點及其與病變浸潤深度的相關(guān)性，本研究回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的早期AEG患者的臨床資料，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年8月至2016年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院所有經(jīng)胃鏡檢查考慮為早期胃食管結(jié)合部癌的患者臨床資料，所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submueosaI dissection,ESD)或外科手術(shù)治療，術(shù)后病理證實為早期胃食管結(jié)合部癌，共計101例。

1.2 病變位置 采用Siewert分型[5-6]：AEGⅠ型，腫瘤中心位置在食管胃連接部上1～5 cm 范圍內(nèi)；AEGⅡ型，腫瘤中心位置在食管胃連接部上 1 cm 和下 2 cm 之間；AEG Ⅲ型，腫瘤中心位置在食管胃連接部下2～5 cm 范圍內(nèi)。同時，根據(jù)內(nèi)鏡下病變的位置，進一步分為前壁、后壁、大彎及小彎側(cè)。

1.3 內(nèi)鏡肉眼分型 肉眼分型[7]：Type0-I淺表隆起型，Type0-II 淺表平坦型[進一步分為0-IIa(平坦隆起型)，0-IIb(平坦型)，0-IIc(平坦凹陷型)]，Type0-III 淺表凹陷型。本研究將I和IIa型統(tǒng)稱為隆起型，將IIc和III型統(tǒng)稱為凹陷型。

1.4 浸潤深度 根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，并依據(jù)日本早期胃癌浸潤深度分期[8]，分為黏膜層(mucosa，M)及黏膜下層(submucosa,SM)。SM可進一步分為SM1(病灶侵犯至黏膜下，距黏膜層﹤500 μm)和SM2(病灶至黏膜層距離≥500 μm)。

1.5 組織學(xué)分型 根據(jù)患者術(shù)后病理分為：高級別上皮內(nèi)瘤變，分化型癌(包括高-中分化管狀腺癌、乳頭狀腺癌)，未分化型癌(包括低分化腺癌、未分化癌、印戒細胞癌、黏液癌)。

1.6 AEG浸潤深度預(yù)測評分 采用早期胃癌浸潤深度預(yù)測評分系統(tǒng)(depth-predicting score,DPS)[9]評價，并根據(jù)病變部位的內(nèi)鏡表現(xiàn)進行評分，最終與病理結(jié)果進行比較。DPS評分標(biāo)準(zhǔn)：①表面顯著發(fā)紅為1分；②表面不整為1分；③病變長徑≥30 mm為2分；④邊緣隆起為2分。相加后最終評分≥3分，提示病變累及黏膜下層。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，應(yīng)用logistic回歸進行多因素分析篩選出早期胃食管結(jié)合部癌浸潤深度的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入AEG患者101例，其中,男性80例，平均年齡(65.14±7.17)歲,女性21例，平均年齡(63.90±7.29)歲。病變位置以AEG Ⅱ型居多，共75例(74.3%)，AEG Ⅲ型26例(25.7%)，無AEG I型患者。病變好發(fā)部位以后壁最常見，共69例(68.3%)，其次為小彎側(cè)、大彎、前壁。詳見表1。

表1 患者一般資料比較[例(%)]

2.2 內(nèi)鏡表現(xiàn) 病變形態(tài)以凹陷型居多，共66例(65.3%)，常表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅、充血水腫，伴或不伴有表面糜爛、黏膜粗糙、顆粒感、結(jié)節(jié)樣等改變，觸之易出血。窄帶成像技術(shù)(narrow-band imaging,NBI)放大見病變局部腺管不規(guī)則或缺失，有扭曲、擴張的新生腫瘤血管。病灶邊緣多不規(guī)整、有隆起，與正常組織邊界分界清晰。典型病例見圖1。

圖1 早期胃食管結(jié)合部癌的典型圖片

2.3 浸潤深度與臨床病理特征的單因素和多因素分析 不同年齡和分化程度及是否黏膜發(fā)紅、表面粗糙、邊緣隆起間浸潤深度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。通過logistic回歸分析，納入單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)邊緣隆起、分化程度低是影響腫瘤浸潤深度的獨立危險因素。詳見表3。

表2 影響腫瘤浸潤的單因素分析結(jié)果[例(%)]

表2續(xù)

表3 影響浸潤深度的logistic回歸分析

2.4 DPS評分對浸潤深度判斷的準(zhǔn)確性 101例病例中，共判斷錯誤13例，DPS判斷的準(zhǔn)確率為87.13%。其中，分化型AEG共94例，判斷錯誤9例，診斷過度4例，診斷不足5例，DPS準(zhǔn)確率達90.43%；未分化型AEG共7例，判斷錯誤4例，系診斷不足，DPS準(zhǔn)確率為42.86%。

3 討論

近年來，在美國、日本及我國部分地區(qū)，AEG的發(fā)生呈上升趨勢[1，6]。在我國陜西、甘肅、青海和新疆等胃癌高發(fā)區(qū)，尤其是農(nóng)村地區(qū)，AEG發(fā)病率占胃癌發(fā)病比例的 30%～47%，且有持續(xù)上升趨勢。此外，2006～2008 年河北磁縣、涉縣，河南林州和山東肥城等AEG發(fā)病數(shù)占胃癌發(fā)病數(shù)的53.6%[10-12]。而根據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013～2016年統(tǒng)計的接受ESD治療的早期胃癌患者中，58%為AEG。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期AEG多見于高齡男性患者，病灶多位于食管胃連接部上 1 cm 和下 2 cm 之間的后壁，其次為食管胃連接部下2 cm的小彎、前壁、大彎處，與有關(guān)文獻[13-14]報道一致。AEG鏡下表現(xiàn)與早期胃癌相似，以凹陷型最常見，常表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅、充血水腫，伴或不伴有表面糜爛、黏膜粗糙、顆粒感、結(jié)節(jié)樣等改變，觸之易出血。NBI放大可見病變局部腺管不規(guī)則或缺失，有扭曲、擴張的新生腫瘤血管生成。病灶邊緣多不規(guī)整、有隆起，與正常組織分界清晰。因此，臨床工作者要提高警惕，對早期AEG高發(fā)部位進行全面排查；對內(nèi)鏡下發(fā)紅、凹陷等部位進行活檢，避免漏診、誤診。

本研究中，單因素結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，患者高齡、病變黏膜發(fā)紅、表面粗糙、邊緣隆起，分化程度低對腫瘤的浸潤深度有影響。對這些影響因素行多因素分析后發(fā)現(xiàn)，病灶邊緣隆起、分化程度低是影響浸潤深度的獨立危險因素。即當(dāng)病變周圍有隆起或病理提示分化程度低時，常提示腫瘤浸潤已較深，其原因目前尚不明確，有待進一步研究。而性別、病灶位置及內(nèi)鏡下分型無對腫瘤浸潤深度無明顯影響，但有研究[15]發(fā)現(xiàn)浸潤深度與內(nèi)鏡下分型相關(guān)，且凹陷型病灶更易浸及黏膜下層。對于這種差別，考慮可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

對病變浸潤深度進行評估是內(nèi)鏡治療極為重要的一步，但目前，對浸潤深度的判斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)，更多的是依賴醫(yī)生的經(jīng)驗，有較大的主觀性。Abe等[9]根據(jù)病變不同浸潤深度的內(nèi)鏡特點提出了判斷早期胃癌浸潤深度的評分標(biāo)準(zhǔn)，即DPS評分標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率達82.5%～84.8%。本研究結(jié)果顯示，DPS評分對分化型AEG浸潤深度判斷的準(zhǔn)確率高達90.43%(85/94)，對未分化型AEG的判斷準(zhǔn)確率只有42.86%(3/7)，提示DPS評分對分化型早期AEG浸潤深度的判斷準(zhǔn)確性高，且減少了主觀性。但因未分化型癌早期呈浸潤性、破壞性增生，病變表面的黏膜上皮尚未受到影響，形態(tài)改變并不明顯；DPS評分系統(tǒng)更強調(diào)病變表面的形態(tài)改變，故應(yīng)用于未分化型AEG時，其總體評分較低，故DPS評分不適用于未分化型胃食管結(jié)合部癌的浸潤深度評估。因此,DPS評分對于早期分化型AEG的浸潤深度判斷有重要價值，值得進一步研究。本研究尚有不足之處，一是樣本量較少，二是參與研究的醫(yī)師僅通過內(nèi)鏡圖片及描述來判斷浸潤深度，非親自操作內(nèi)鏡并動態(tài)觀察，可能對結(jié)果有一定影響。

綜上所述，對早期AEG的高發(fā)位置應(yīng)特別注意觀察，對于病變部位有易出血、表面發(fā)紅、粗糙、邊緣隆起等表現(xiàn)時，要提高警惕，仔細觀察，盡早活檢。同時，也要綜合患者的年齡、病變的形態(tài)、病理類型等輔助使用DPS評分系統(tǒng)以提高早期AEG判斷的準(zhǔn)確率。

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